2024-02

Download de gehele editie als pdf

De onzichtbare epidemie? Psychische klachten op de werkvloer

Download dit artikel als pdf

Editorial

Auteur: Barteld Dijkman

Het rapport van het Nederlandse Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) over in 2023  gemelde beroepsziekten toont een alarmerende, maar helaas vertrouwde, werkelijkheid: 
psychische klachten blijven de nummer één gemelde beroepsziekte (van der Molen et al.,  2024), net als in 2022 (NCvB, 2023). Deze trend is al langer gaande. De afgelopen jaren stond deze categorie op 1 of 2 (vanaf 2018).¹ Ondanks de toenemende aandacht voor het 
individu om beter om te gaan met werkdruk en stress, zien we weinig verbetering in de  statistieken. Dit roept de vraag op: richten we onze inspanningen wel op de juiste plaatsen? Misschien is het tijd om nog meer de pijlen te richten op bronaanpak van  werkdruk en stress.

De huidige benadering van werk gerelateerde stress en psychische klachten richt zich sterk  op de veerkracht van het individu. Werknemers krijgen trainingen in stressmanagement, 
mindfulness en time management. Deze initiatieven zijn waardevol, maar ze behandelen  slechts de symptomen en niet de oorzaken van het probleem. Het is alsof we pleisters  plakken op een wond die blijft bloeden. Wat nodig is, is een fundamentele verandering in  hoe we werkdruk en stress benaderen binnen organisaties.

De bronaanpak
De bronaanpak van werkdruk en stress houdt in dat we kijken naar de structurele en  organisatorische factoren die bijdragen aan deze problemen. Volgens het working paper "Intensivering van werk in Nederland" zijn de intensivering van arbeid en de  verminderende autonomie cruciale factoren die bijdragen aan de toename van werkgerelateerde stress (Houtman et al., 2020).

Intensivering van arbeid betekent dat werknemers steeds meer taken en  verantwoordelijkheden krijgen binnen dezelfde tijd. Dit kan leiden tot een constant gevoel  van haast en onvoldoende tijd om werk van hoge kwaliteit te leveren. Verminderde  autonomie, daarentegen, betekent dat werknemers minder controle hebben over hoe en 
wanneer ze hun werk doen. Deze combinatie van hoge werkdruk en weinig autonomie  creëert een omgeving waarin stress welig tiert.

Een cultuur van preventie
Bij echte preventie focussen organisaties niet alleen op de individuele veerkracht van de  werknemers, maar ook op het creëren van een werkomgeving die psychische klachten 
voorkomt. Enkele strategieën die organisaties kunnen inzetten zijn (zie bijvoorbeeld  Houtman et al., 2020):

Herontwerp van werkprocessen: Organisaties kijken kritisch naar hun werkprocessen en  taken herstructureren om de werkdruk te verlagen. Mogelijk dat taken dan anders verdeeld worden, werklast eerlijker verdeeld wordt en onnodige taken geëlimineerd worden.

Verhoging van autonomie: Werknemers krijgen meer controle over hun werk. Dit kan  door verantwoordelijkheden en bevoegdheden lager in de organisatie te beleggen,  bijvoorbeeld in teams i.p.v. van bij het hoger management, door flexibele werktijden in te voeren, thuiswerkmogelijkheden en de vrijheid om zelf beslissingen te nemen over hun  werkmethoden. Autonomie kan stress aanzienlijk verminderen door werknemers een  gevoel van controle en eigenaarschap te geven. 

Veilige communicatie: Transparante en open communicatie tussen management en  werknemers is cruciaal. Psychologische veiligheid is een uitstekende brandstof om  betrokkenheid en motivatie te verhogen bij werknemers. Wanneer werknemers zich  gehoord en gewaardeerd voelen, verbetert hun mentale welzijn.

Actuele kennis: In de snel veranderende wereld van informatie technologie en robotisering  is het cruciaal dat werknemers continu up-to-date blijven met de laatste ontwikkelingen.  Dit vereist voortdurende educatie gefaciliteerd door werkgevers door onder andere het  organiseren van een leercultuur. Investeren in kennis en vaardigheden helpt om de stress  te verlichten door onzekerheid over technologische veranderingen te verminderen.

Cultuurverandering: Uiteindelijk moet er een cultuurverandering plaatsvinden binnen  organisaties. Dit betekent dat de focus op bedrijfsresultaten in balans moeten zijn met de  focus op het welzijn van werknemers. ‘Happy cows give more milk’. Het welzijn van  werknemers is dan een integraal onderdeel van de bedrijfsstrategie.

Leiderschap: Leiderschap speelt een cruciale rol bij het aanpakken van werk-gerelateerde  stress. Coachende en transformationele leiderschapsstijlen dragen bij aan een  bedrijfscultuur waarin werknemers aangemoedigd worden om initiatief te tonen, te  ontwikkelen en een positieve bijdrage te leveren aan het bedrijfsresultaat.

De rol van kerndeskundigen
Bij de mogelijkheden om die individuele en organisatorische acties in te zetten is er een  belangrijke rol weggelegd voor kerndeskundigen. In hun adviesrol richting werkgevers en  werknemers moeten zij actief aandacht vragen voor de noodzaak van de bronaanpak van  werkdruk en stress. Omdat werk gerelateerde psychische klachten complexe problemen zijn, zal dit een multidisciplinaire samenwerking van deze kerndeskundigen vereisen. Bedrijfsartsen, arbeidshygiënisten, veiligheidskundigen en arbeids- en  organisatiedeskundigen maar ook ergonomen moeten hun expertise bundelen om tot  effectieve oplossingen te komen die zowel de individuele als de structurele aspecten van  werkgerelateerde stress aanpakken. 

Conclusie
Het rapport over beroepsziekten in 2024 moet toch een wake-up call zijn voor werkgevers  en arbo-professionals. Hoewel individuele benaderingen om weerbaarder te zijn tegen  werkdruk en stress nuttig zijn, moet de focus ook gericht zijn op de bronnen van deze  problemen binnen organisaties. Door één of meerdere van die veranderstrategieën uit te  rollen zijn we instaat om een integrale en effectieve wijze van preventie te realiseren.

Met een gezamenlijke inspanning; werkgevers, werknemers, ondersteund door de expertise van kerndeskundigen, pakken we de onzichtbare epidemie van psychische klachten aan en creëren we een gezondere, productievere werkomgeving.

Literatuur
Houtman I, Dhondt S, Preenen P, Kraan K, de Vroome E. (2020). Intensivering van het  werk in Nederland. Wat is het, waar staan we en wat te doen. Working paper nr. 36,  uitgevoerd door TNO, een van de achtergrondstudies voor de Wetenschappelijke Raad voor  het Regeringsbeleid (WRR) voor het WRR-rapport “Het betere werk. De nieuwe  Maatschappelijke opdracht”. 14 januari 2020. Online beschikbaar via: https://www.wrr.nl/publicaties/working-papers/2020/01/15/intensivering-van-werk-in-nederland 

van der Molen H, Kuijer P, de Groene G, Geelen C, Derikx M, Bartstra H, Maas J, Brand T.  (2023) Kerncijfers beroepsziekten 2023. Nederlands Centrum voor Beroepsziekten 
(NCvB), Amsterdam UMC, Amsterdam, mei 2023. Online beschikbaar via: https://www.beroepsziekten.nl/sites/default/files/kerncijfers/ncvb_kerncijfers-beroepsziekten_2023.pdf.

van der Molen H, Kuijer P, de Groene G, Geelen C, Maas J, Brand T, Bartstra H, Tamminga S, Los F, Derikx M. (2024) Beroepsziekten in cijfers 2024. Nederlands Centrum voor  Beroepsziekten (NCvB), Amsterdam UMC, Amsterdam, mei 2024. Online beschikbaar via: 
https://www.beroepsziekten.nl/sites/default/files/cijfers/beroepsziekten-in-cijfers/2024/Beroepsziekten-in-cijfers-2024.pdf.

Noten

1 https://www.beroepsziekten.nl/cijfers/archief

Auteursinformatie
Barteld Dijkman
Specialist Arbeid en Organisatie bij Volandis, tevens redactielid van het TtA

NB Dit artikel is tot stand gekomen met behulp van Artificial Intelligence

De langetermijn oplosmiddelblootstelling bij schildersziekte/CSE. Een evaluatie van twee beoordelingsmethoden

Full paper

Auteur: Theo Scheffers

Trefwoorden: TSB, Oplosmiddelen, Schildersziekte, CSE, letselschade

Download de full paper als pdf

Auteursinformatie
Theo Scheffers

Epidemioloog, met focus op de beoordelen blootstelling

Contact: theo.scheffers@tsac.nl

Poster: De Tweede Wereldoorlog, Stijgende Productie- en Ongevallencijfers

Download de poster als pdf

Naar een betere beheersing van de gezondheidsrisico’s van het werken met chemicaliën. Hoe dan?

Verslag van de bijeenkomst van de Contactgroep Gezondheid en Chemie (CGC) en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) op donderdag 15  juni 2023 in Golden Tulip Hotel Central te Den Bosch. 

Verslag

Auteur: Rik Menting

Download dit verslag als pdf

De risico’s van het werken met chemicaliën heeft in Nederland maatschappelijke en politieke belangstelling. Dit blijkt uit de volgende ontwikkelingen: Per 1 juli 2022 is het LEXCES (Landelijk expertise centrum chemische stoffen) opgericht. In 2021 en 2022 is hier tijdens de CGC-bijeenkomsten ook aandacht aan geschonken. In december 2022 heeft de minister van SZW een adviesaanvraag over biologische grenswaarden ingediend bij de Gezondheidsraad. Naast de TSB (Tegemoetkoming Stoffengerelateerde Beroepsziekten) regeling, sinds 01-01-2023 van kracht, staat binnen het LEXCES ook de preventie van stoffen gerelateerde beroepsziekten hoog op de agenda.

Met deze bijeenkomst hebben wij ons gericht op welke wijze bedrijfsartsen, samen met de arbeidshygiënisten, vorm kunnen geven aan de gezondheidsbewaking bij het werken met chemicaliën.

Er is ingezoomd op de vertaalslag van de RI&E (risico-inventarisatie en -evaluatie) chemische stoffen naar de bedrijfsarts; welke informatie heeft de bedrijfsarts nodig om een passend PAGO (periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek) advies te kunnen geven? Is inzet van biologische monitoring bij blootstelling aan carcinogene stoffen op de werkplek hiervoor een oplossing? Moeten data van biomonitoring van werkers altijd (als) medische data (gelabeld) blijven? Wat zijn de mogelijkheden voor het (pseudo)anonimiseren van de gegevens binnen de kaders van de privacywetgeving. Hoe zijn hierbij de rollen tussen arbeidshygiënist en bedrijfsarts verdeeld en welke ethische en juridische dilemma kom je hierbij tegen. In de afgelopen jaren zijn hierover diverse publicaties verschenen die richting geven aan deze vraagstukken. Aan de hand van de Europese chromaatstudie is de toegevoegde waarde en praktische toepassing van biologische monitoring bij werken met Chroom 6 besproken en zijn de items als carcinogeniteit, grenswaarden en mechanismen aan de orde gekomen.

Van arbeid naar gezondheid, een veranderende rol voor de bedrijfsarts …

Frederieke Schaafsma

Ook WHO cijfers duiden er nu op dat Nederland het internationaal vergeleken niet goed doet als het gaat om de preventie van mortaliteit door beroepsrisico’s (Pega et al., 2023).

De arbeidsinspectie merkt daarbij in haar rapport “Staat van Gezond werk” uit 2023 op dat de bedrijfsgeneeskunde voornamelijk betrokken is op secundaire preventie van verzuim door bevorderen van terugkeer naar het werk en van de individuele draagkracht van werknemers, maar te weinig op (primaire) preventie van ziekte en verzuim door remediëring aan de oorzaken van uitval (NLA, 2023).

De inzet en prestaties van de bedrijfsartsen zijn nu hoofdzakelijke gericht op “return to work” in plaats van op behoud van gezondheid en voorkomen van beroepsziekten. De bedoeling moet dus zijn om meer in te zetten op de preventie van de gezondheid bedreigende risicofactoren tijdens het werk.

De determinanten voor verandering naar een meer primair preventieve aanpak door de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde kan je identificeren aan de hand van het MIDI (Measurement Instrument for Determinants of Innovations) context model. Het betreft een proces van adoptie, implementatie en borging van factoren in de sociaal-politieke omgeving, de organisatie van het bestel, bij de gebruikers – bijvoorbeeld de bedrijfsarts, en op het vlak van innovatie, welke instrumenten heeft de arts voor handen ten aanzien van preventie.

Socio-politiek - Wetgeving

Politiek gezien gelooft men nu in het opnemen van een meer preventieve inzet door middel van incentives maar nog niet van disincentives ten aanzien van werkgevers. De wet is hierop in 2017 aangepast in de hoop dat de nadruk op de preventieve taak van de bedrijfsarts en het afdwingen van betere contracten tussen arbodienst en werkgever zou bijdragen aan betere preventie. Bedrijfsartsen stellen nu dat de gewijzigde arbeidsomstandighedenwet van 2017 wel wat geholpen heeft om meer aandacht te geven aan preventieve taken. Tegelijk blijkt in de praktijk dat deze preventieve taken slechts in zeer beperkt mate daadwerkelijk geïmplementeerd worden.

Organisatie - Arbodienst

De organisatie van de arbozorg blijft nog sterk verzuimbegeleiding georiënteerd omdat de marktwerking voorziet dat er een goede boterham aan wordt verdiend. Dit hoewel de bedrijfsartsen wel aangeven structureel meer tijd in preventie te willen investeren. Naast de beroepsverenigingen die duidelijkere keuzes moeten gaan maken in welke dienstverlening zij willen investeren voor hun professionals, kan de politiek ook overwegen over te gaan naar meer disincentives bij gebrek aan toepassing van preventie – gezien gebleken is bij de Wet Verbetering Poortwachter dat deze zeer effectief is gebleken als het gaat om gedragsverandering.

Gebruiker – bedrijfsarts en arbeidshygïenist

De bedrijfsarts, gebruiker van het stelsel, kampt met een gebrek aan kennis op het domein van collectieve preventie, onder meer op gebied van risico-identificatie en -evaluatie, advisering inzake biologische (effect) monitoring en sensoring, risicocommunicatie en adviesverstrekking. Specifiek het aan de slag gaan met biologische (effect) monitoring vereist bijvoorbeeld de juiste indicatiestelling tot de uitvoering ervan, betere kennis van de privacyaspecten, afstemming met arbeidshygiënisten, inventarisatie van blootstellingen in bedrijven en methodologische uitvoeringsprotocollen voor biologische (effect) monitoring.

Innovatie – preventieve taken

Preventie begint met een goede inschatting van alle mogelijke risico’s op de werkvloer, en daarbij ook continu de wijze waarop deze worden ingeschat opnieuw te beoordelen. Hetzelfde geldt voor het vertalen van deze risico’s naar medisch onderzoek om eerste signalen van ziekte te herkennen. Er is al veel nuttige risico-informatie die Arbodiensten en ondernemingen verzamelen, maar die wordt om zakelijke redenen niet met het veld gedeeld. Dit beperkt de mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering. Ook het valoriseren van preventieve medisch onderzoeken (PMO/PAGO) vergt onder meer de inzet van up-to-date techniek qua diagnostiek en screeningstests, de opzet van interventievoorstellen en de organisatie van de opkomst. Zo worden er diverse nieuwe diagnostische instrumenten onderzocht die gebruikt kunnen worden voor biologische (effect) monitoring als bijvoorbeeld “de stratum corneum tape stripping techniek”, waarmee de bedrijfsartsen en arbodiensten nu nog niet vertrouwd mee zijn, en die ook moeizaam ingang naar de praktijk kunnen vinden.

De oprichting van LEXCES gaat dit veranderingsproces hopelijk faciliteren. Hoewel bij wijze van tertiaire preventie de eerste erkenningen van stof gerelateerde aandoeningen een feit is, is primaire en secundaire preventie in plaats van vergoeding het hoofddoel. Deze vormen van preventie zijn het onderwerp van het werkprogramma van LEXCES wat recent is gestart. Primaire preventie betekent inzetten op een strategie die gevaarlijke blootstellingen aan stoffen kan voorkomen, secundaire preventie is bijvoorbeeld de uitbouw van een PMO-systematiek voor vroeg detectie van beginnende gezondheidsschade.

Van RI&E chemisch stoffen naar PAGO advies

Jolanda Willems

Hoe kan je op basis van de RI&E voor chemische blootstellingen een passend PAGO advies formuleren en dit implementeren? Een PAGO dient om te evalueren of de op basis van de RI&E vastgestelde maatregelen afdoende doeltreffend zijn. Dit door middel van:

• anamnese en klinische onderzoek van werknemers,
• biomonitoring op blootstelling aan, en vroegtijdige effecten door, stoffen,
• geschiktheid voor toepassen van PBM’s (bijvoorbeeld fitheid adembescherming toe te kunnen passen),
• detectie van beroepsaandoeningen.

Maar de RI&E wordt onvoldoende vertaald naar aansluitend PAGO advies. Dat heeft onder meer als redenen :

1. Niet correcte uitvoering en verdieping RI&E. Er is de fixatie op SDS (Safety Data Sheets) voorschriften en productlijsten in plaats van op de RI&E implicaties ten aanzien van restrisico’s door en incidenten met stoffen,
2. De kennis van kerndeskundigen zoals bedrijfsarts en arbeidshygiënist is ontoereikend voor de indicatiestelling tot biomonitoring en de risicocommunicatie die dit vergt,
3. Kerndeskundigen zijn onvoldoende op de hoogte van elkaars competenties en vinden elkaar onvoldoende op de werkvloer om tot goede samenwerking te komen.

Jolanda heeft een onderzoeksvoorstel om de obstakels en behoeften van de bedrijfsarts en arbeidshygiënist te identificeren en er aan te remediëren. Hiertoe kan de praktijkvoering in andere landen inspiratie bieden. Vanwaar een oproep tot participatie vanuit het veld via haar mailadres: j.g.willems1@ amsterdamumc.nl.

PMO chemische stoffen, toelichting op addendum leidraad PMO

Rik Menting

De 3 kerndoelstellingen van het PAGO zijn:

1. Preventie van beroepsziekten en arbeid-gebonden aandoeningen bij individuen en groepen werknemers; de klassieke occupational health met een volledige RI&E als basis,
2. Bewaken en bevorderen van gezondheid bij individuen en groepen werknemers; workers health met de aandacht voor de balans tussen belasting/belastbaarheid,
3. Bewaken en verbeteren van inzetbaarheid van individuele werknemers gericht op duurzame inzetbaarheid en leefstijl.

Het PAGO heeft als wettelijke grondslag artikel 18 van de Arbowet, de scope is zowel primaire als secundaire preventie. Het wordt gestuurd door RI&E, beroepsziekten en verzuimgegevens. De kerndoelen worden nagestreefd op basis van vrijwilligheid, wetenschappelijke validiteit en evidence- based effectiviteit. Een PAGO heeft een risk-based uitgangspunt en vereist een volwaardige risicomanagementsysteem en een goed werkende arbobeleidscyclus. Een PAGO vereist daarom een risk-based verdiepende RI&E die bovendien individuele verschillen in gevoeligheden van werknemers en zorg voor kwetsbare groepen in kaart brengt. Als vierde kerndoel van het PAGO kan je de evaluatie van de effectiviteit van de arbobeleidscyclus en het risicomanagementsysteem overwegen.

Wat de indicatiestelling tot PAGO chemische stoffen betreft verwijst Rik naar het “Addendum Leidraad Preventief Medisch Onderzoek (PMO) van werkenden bij blootstelling aan gevaarlijke stoffen”. In de noodzakelijke samenwerking tussen arbeidshygiënist en bedrijfsarts zou onderstaande het resultaat moeten zijn van het doorlopen van de volgende beschreven beleidsstappen:  

1. Inventarisatie van de blootstelling door 0nder andere raadplegen bestaande RI&E, opstellen van een stoffenregister en blootstellingsgegevens en vaststellingen door rondgangen,
2. Identificatie van de gevaren op basis van H-zinnen, met een prioritering van de risico’s voor een te verwachten gezondheidseffect en vaststellen van de doelorganen,
3. Bepaling van de werknemerspopulatie at risk is,
4. Bepaling van de geschikte onderzoeksmethoden voor de bewaking en evaluatie van schade aan de door de risicobepaling gegeven doelorganen.

Rik Menting ziet de samenwerking tussen bedrijfsarts en arbeidshygiënist als een voorwaarde om te komen tot een juist PAGO gevaarlijke stoffen, en beschouwt dit PAGO als een vast onderdeel van het risicomanagement bij werken met gevaarlijke stoffen. Biologische monitoring is feitelijk geen gezondheidskunde onderzoek maar geeft zicht op de blootstelling en is hierdoor een vorm van bloostellingsbeoordeling en daarmee een onderdeel van de RI&E.

Biologische monitoring, stand van zaken op basis van de recente OECD Leidraad

Jos Bessems

Jos bespreekt het OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) guidance document inzake Occupational Biomonitoring. Het is het resultaat van een driejarig samenwerkingsverband tussen een 40-tal ter zake toonaangevende instanties. De scope was biomonitoring als middel voor evaluatie van blootstellingen en gezondheidsrisico’s op het werk. Biomonitoring wordt gezien als een relevante, aan omgevingsmetingen complementaire methode, om met name blootstellingen te meten, te evalueren en te bewaken. Momenteel worden door verschillende instanties richtwaarden uitgevaardigd waaronder de gemeten interne concentraties van stoffen zouden moeten blijven om mogelijke gezondheidseffecten te voorkomen. Om biomonitoring als een standaardmethode voor risicobeheer te positioneren is meer harmonisatie wenselijk, zoals “Wanneer is biomonitoring van toegevoegde waarde?”, “Wanneer is een richtwaarde zinvol”, en “Hoe leidt je die richtwaarde dan af”.

Ter realisatie van deze doelstellingen werden zeven taken gedefinieerd die in de guidance worden besproken:

1. Vergelijken van de bestaande methoden voor afleiden van die richtwaarden, in de OECD guidance OBL’s (Occupational Biomonitoring Levels) genoemd,
2. Identificeren van data gaps en benodigd verder onderzoek voor reglementair aanwenden van biomonitoring,
3. Vooropstellen van kwaliteitscriteria voor de derivatie van OBL’s,
4. Uitwerking van algemene en gelaagde richtlijnen voor OBL-afleidingen,
5. Voorstellen van andere OBL beoordelingsmethoden voor screenings- en reglementair geavanceerde risico-analyse vereisten,
6. Aanbevolen biomonitoringsopties en indicaties in arbeidsorganisaties,
7. Karakteriseren en ontwerp van effect biomonitoringsmethoden voor bepaalde actie modi van stoffen en mengsels.

Rekening houdend met allerlei al bestaande definities in Europese en nationale kaders werd voor genoemde term ‘richtwaarde’ de neutrale term Occupational Biomonitoring Level (OBL) geïntroduceerd. Bij wijze van synthese van de verschillende internationaal toegepaste biomonitoringsparameters werden een viertal OBL-parameters gepresenteerd.

• OBL: voor stoffen met een duidelijke kwantitatieve exposure biomarker-gezondheidseffect relatie,
• POBL: Provisional OBL voor stoffen met beperkt beschikbare toxicologische data,
• ROBL: Reference OBL, zijnde de ‘population-based’ referentieconcentratie voor een biomarker waaronder de 95e percentiel van de niet aan de stof blootgestelde populatie zich bevindt,
• TOBL: Technical OBL, zijnde een technisch realiseerbare concentratie in populaties werknemers tewerkgesteld onder een “state of the art” beheerst arbeidshygiënisch werkregime.

Uitgebreid wordt ingegaan op de wijze waarop dit viertal parameters dienen te worden afgeleid aan de hand van beschikbare wetenschappelijke informatie. Aan iedere parameter wordt gezien de aard waarop ze worden afgeleid een gelaagde betekenis toegekend in de risicobeheersing in geval deze overschreden wordt:

• OBL’s (tier 4) zijn het meest geraffineerd. Bij overschrijding kan een gezondheidsrisico niet meer worden uitgesloten.
• POBL’s (tier 3). Bij overschrijding kan een gezondheidsrisico niet worden uitgesloten maar met minder zekerheid.
• ROBL’s (tier 2) geven indien overschreden slechts aan dat er onder de werknemerspopulatie meer blootstelling is dan in de algemene bevolking. Ze zijn niet gebaseerd op toxicologie of epidemiologie.
• TOBL’s (tier 1) duiden op een zekere mate van blootstelling ondanks voorgeschreven technische beheersmaatregelen en zijn ook niet gebaseerd op toxicologie noch epidemiologie.

Ook de opzet van biomonitoring strategieën, de praktische uitvoering, de risicocommunicatie evenals de ethische- en GDPR-implicaties van de methode worden in de guidance belicht.

Jos vermeldt ook kort het OECD initiatief om naast blootstellingsbiomonitoring ook tot guidance te komen voor effect biomonitoring en die te gebruiken om naast effecten door blootstelling aan een enkele stof ook potentiële blootstelling aan meerdere chemische stoffen tegelijk te beoordelen, blootstelling die aldus tot een ‘mixtures exposure effect’ zouden kunnen leiden. Dat ‘mixtures exposures effect’ zou dan vroegtijdig te traceren zijn door een gezamenlijke effect biomarker te meten en te vergelijken met de distributie algemeen geaccepteerde (klinische) waarden voor die specifieke effect biomarker (waarden beneden de P5 (5e percentiel) of boven de P95 (95e percentiel) zouden dan indiceren dat er iets aan de hand is). De richtwaarde voor de effect biomarker zou dan op de P5 dan wel de P95 gezet kunnen worden, afhankelijk of het effect een afname of toename van de biomarker veroorzaakt. Hiermee zou blootstelling aan diverse stoffen die voor ieder van de individuele stoffen voor zich onder de richtwaarde blijft maar die in zijn totaliteit tot gezondheidseffecten door additie van effecten kan leiden, toch beoordeeld en bewaakt kunnen worden. Die mogelijke zich ontwikkelende gezondheidseffecten zouden dan gemonitord kunnen worden door een richtwaarde voor effect-specifieke biomarkers af te leiden (bijvoorbeeld P5 of P95 dan wel P2,5 of P97,5), maar dit is allemaal nog ter discussie.

De Europese HBM4EU chromaat studie.

Een overzicht van uitkomsten en aanbevelingen voor biomonitoring van beroepsmatige blootstelling aan chromaten.

Paul Scheepers, Radboud Universiteit

De HBM4EU chromaatstudie is uitgevoerd in tien EU landen in samenwerking met bedrijven in de metaalsector en bedrijven die chromaten toepassen in coatings.

Het doel was voornamelijk de blootstelling aan zeswaardig chroom (CrVI) in beeld te brengen door middel van specifieke biomarkers. De huidige praktijk is dat alle oxidatietoestanden van chroom vaak samen als ‘totaal chroom’ in urine worden bepaald. Verondersteld wordt dat een specifieke meting van CrVI blootstelling meerwaarde heeft omdat vast staat dat het zeer reactieve CrVI door contact met het luchtwegepitheel aanleiding kan geven tot neus- en longkanker. Dit in tegenstelling tot chroom-verbindingen van andere oxidatietoestanden van Cr die alleen een allergie kunnen veroorzaken.

Het meten van CrVI heeft meerwaarde want na de opname in de bloedbaan wordt een groot deel van de CrVI door onder andere ascorbinezuur en glutathion omgezet in het minder schadelijke driewaardig chroom (CrIII). Ontsnapt CrVI aan deze inactivering dan kan het daarna lichaamscellen binnendringen waar het schade aan kan richten. Ook daar vindt reductie plaats waarbij reactieve intermediairen zoals CrV en CrIV ontstaan onder vorming van reactieve zuurstofvormen die eiwitten en DNA in de celkern kunnen beschadigen. Alleen als deze oxidatieve DNA schade niet tijdig wordt hersteld kan dit leiden tot een verhoogd risico op het ontstaan van tumoren. CrVI dat op deze manier rode bloedcellen binnendringt wordt ook gereduceerd tot CrIII maar kan de cel niet meer uit en stapelt in deze cellen gedurende hun normale levensduur van ca. 126 dagen. Het chroomgehalte in rode bloedcellen is daarmee een bruikbare biomarker die de gemiddelde blootstelling aan CrVI weerspiegelt over een periode van ongeveer vier maanden.

Een andere nieuwe en nog weinig toegepaste methode gaat uit van uitademingslucht-condensaat. Daarin worden zowel CrIII als CrVI apart geanalyseerd wat chroomspeciatie wordt genoemd. Dit condensaat ontstaat in de alveoli bij het uittreden van koolzuur uit het bloed als microdruppeltjes van het longvocht.Hiermee levert het gehalte CrIII en CrVI informatie over de hoeveelheid die direct in contact komt met het epitheel wat de verschillende vormen van weefselschade die op termijn een rol kan spelen bij het ontstaan van chronische ziekte waaronder longkanker.

Naast deze blootstellings-biomarkers werden in de HBM4EU studie ook biomarkers van effect meegenomen zoals micronuclei in reticulocyten en micronuclei in perifere bloedlymfocyten. In epidemiologisch onderzoek worden micronuclei in perifere lymfocyten wel in verband gebracht met een verhoogd risico op kanker, waaronder longtumoren. Andere effect biomarkers geven inzicht in oxidatieve schade van DNA en telomeerlengte van chromosomen. Van laatstgenoemde biomarkers is minder bekend over hun rol bij het ontstaan van ziekte. Een beperking van de effect biomarkers is dat ze niet direct gerelateerd kunnen worden aan een specifieke blootstelling. Daarom worden bij de interpretatie van deze biomarkers de gehaltes in blootgestelde productiewerker vergeleken met een controlegroep van personen die administratief werk doen. Bij deze vergelijking is een controle voor roken nodig.

Het studieprotocol van de HBM4EU studie voorzag in uitgebreid vragenlijstonderzoek bij werknemers en werkgevers. Daarnaast werden bij productiemedewerkers metingen gedaan van inhaleerbaar en respirabel stof en het gehalte CrIII en CrVI en werden veegmonsters genomen van de handen.

De belangrijkste studieresultaten zijn gepubliceerd in een serie artikelen (Galea et al., 2021; Kozłowska et al., 2022; Leese et al., 2023; Ndaw et al., 2022; Santonen et al., 2019; Santonen et al., 2022; Santonen et al., 2023; Tavares et al., 2022; Viegas et al., 2022):

• De hoogste totaal chroom gehaltes in urine werden aangetroffen bij het gebruik van chroomzuur in baden. De blootstelling bij lasprocessen was gemiddeld genomen lager. In deze sectoren waren de omgevingsconcentraties gemiddeld niet boven de bindende Europese OEL van 5 μg/m3.
• Op groepsbasis werd een statistisch significant verband gevonden tussen totaal chroom in urine en de concentratie CrVI in respirabel stof gemeten in de ademzone. Binnen de groep medewerkers die bij chroombaden waren blootgesteld was deze correlatie matig tot goed maar bij lassers was dit verband beduidend minder sterk.
• Er werd een significant verband gevonden tussen totaal chroom in urine en het gehalte chroom in de veegtesten van de handen. Dit verband zou kunnen duiden op een rol van hand-mond contact.
• Bij de toepassing van biomonitoring kan de analyse van totaal chroom in urine gezien worden als een eerste screening. De analyse totaal chroom in rode bloedcellen kan aanvullend worden gedaan als maat van CrVI blootstelling en is te overwegen bij werk aan chroombaden omdat de verhoogde biobeschikbaarheid van CrVI uit chroomzuur zich mogelijk vertaald in een grotere intracellulaire dosis dan bij andere toepassingen zoals lassen en chromaathoudende coatings.
• Er zijn maar beperkt gegevens beschikbaar over de achtergrondwaarde voor het chroomgehalte in rode bloedcellen wat de interpretatie van de uitkomsten van deze biomarkers bemoeilijkt.
• Om CrVI opname tijdens het werk te kunnen onderscheiden op ademlucht condensaat is een gevoelige analyse nodig die niet ieder laboratorium beschikbaar heeft.
• De gemiddelde frequentie micronuclei was bij de groep werkers aan chroombaden en voor het verwerken (spuiten en aanbrengen) van CrVI-houdende verf verhoogd ten opzichte de controlegroep behalve voor lassers en machinebankwerkers.
• Alle groepen blootgestelden vertoonden significant meer DNA schade dan de externe controlegroep.

De belangrijkste conclusies waren:

• Bij een gemiddelde CrVI blootstelling van de 5 μg/m3 treedt een significant verhoogd kankerrisico op. Dat de blootstelling op groepsniveau zich onder deze bindende OEL bevond betekent niet dat het restrisico kan worden verwaarloosd. Een blootstellingsniveau van 1 μg/m3 komt bij een 40-jarige blootstelling overeen met een risico op kanker van 4 per 10.000 blootgestelden.
• Maatregelen zoals automatisering bij chroombaden en het plaatsen van bronafzuiging leidt tot een vermindering van de blootstelling. Training in het gebruik van adembescherming bij lassen, electroplating en schilderwerk vertaalt zich ook in een lagere blootstelling.
• Bij werkers aan chroombaden komt concentratie inadembaar CrVI van 5 μg/m3 in de ademzone overeen een concentratie van 7 μg/L totaalchroom in urine en een luchtconcentratie CrVI van 1 μg/m3 met een waarde van totaal chroom in urine van 2 μg/g kreatinine. Voor lassers is dit verband niet geldig niet; een totaal chroom gehalte van 5 μg/g kreatinine sluit niet uit dat de omgevingsconcentratie van 5 μg/m3 aan inhaleerbaar CrVI-houdend stof wordt overschreden.

Tweederde van de Europese en nationale beleidsmakers antwoordden desgevraagd dat de HBM4EU studie een (positieve) impact had op hun visie ten aanzien van de bruikbaarheid van biomonitoring als methode voor het verbeteren van de werkomstandigheden.

Literatuur

Galea KS, Porras SP, Viegas S, Bocca B, Bousoumah R, Duca RC, Godderis L, Iavicoli I, Janasik B, Jones K, Knudsen LE, Leese E, Leso V, Louro H, Ndaw S, Ruggieri F, Sepai O, Scheepers PTJ, Silva MJ, Wasowicz W, Santonen T. (2021) HBM4EU chromates study - Reflection and lessons learnt from designing and undertaking a collaborative European biomonitoring study on occupational exposure to hexavalent chromium. Int. J. Hyg. Environ. Health; 234: 113725. https://doi.org/10.1016/j. ijheh.2021.113725.

Kozłowska L, Santonen T, Duca RC, Godderis L, Jagiello K, Janasik B, Van Nieuwenhuyse A, Poels K, Puzyn T, Scheepers PTJ, Sijko M, Silva MJ, Sosnowska A, Viegas S, Verdonck J, Wąsowicz W, On Behalf Of Hbm Eu Chromates Study Team, On Behalf Of Statistical Team. (2022) HM4EU Chromates Study - Urinary Metabolomics Study of Workers Exposed to Hexavalent Chromium. Metabolites; 12 (4): 362. https://doi.10.3390/metabo12040362.

Leese E, Jones K, Bocca B, Bousoumah R, Castaño A, Galea KS, Iavicoli I, López ME, Leso V, Ndaw S, Porras SP, Ruggieri F, Scheepers PTJ, Santonen T, HBM4EU chromates study team. (2023) HBM4EU chromates study - The measurement of hexavalent and trivalent chromium in exhaled breath condensate samples from occupationally exposed workers across Europe. Toxicol Lett.;375: 59-68. https://doi:10.1016/j.toxlet.2022.12.009.

Ndaw S, Leso V, Bousoumah R, Rémy A, Bocca B, Duca RC, Godderis L, Hardy E, Janasik B, van Nieuwenhuyse A, Pinhal H, Poels K, Porras SP, Ruggieri F, Santonen T, Santos SR, Scheepers PTJ, Silva MJ, Verdonck J, Viegas S, Wasowicz W, Iavicoli I, HBM4EU chromates study team. (2022) HBM4EU chromates study - Usefulness of measurement of blood Chromium levels in the assessment of occupational Cr(VI) exposure. Environ Res. ; 214 (Pt 1): 113758. doi: https://10.1016/j.envres.2022.113758. Nederlandse Arbeidsinspectie (NLA). Staat van gezond werk. Het voorkomen van de ongezonde kanten van arbeid.

Nederlandse Arbeidsinspectie, Den Haag, april 2023. Beschikbaar via: https://www.nlarbeidsinspectie.nl/ publicaties/rapporten/2023/05/10/staat-van-gezondwerk. 

Pega F, Al-Emam R, Cao B, Davis CW, Edwards SJ, Gagliardi D, Fassa AG, Hassan MN, Hosseinpoor AR, Iavicoli S, Jandaghi J, Jarosinska DI, Kgalamono SM, Rad MK, Khodabakshi M, Li X, Marinaccio A, Mbayo G, Rowshani Z, Sanabria NM, Sidwell-Wilson K, Solar OH, Streicher KN, Sun X, Asl RT, Yadegari M, Zhang S, Zungu M, Momen NC. (2023) New global indicator for workers' health: mortality rate from diseases attributable to selected occupational risk factors. Bull. World Health Organ.; 101 (6): 418-430Q. doi: http://dx.doi.org/10.2471/ BLT.23.289703

Santonen T, Alimonti A, Bocca B, Duca RC, Galea KS, Godderis L, Göen T, Gomes B, Hanser O, Iavicoli I, Janasik B, Jones K, Kiilunen M, Koch HM, Leese E, Leso V, Louro H, Ndaw S, Porras SP, Robert A, Ruggieri F, Scheepers PTJ, Silva MJ, Viegas S, Wasowicz W, Castano A, Sepai O. (2019) Setting up a collaborative European human biological monitoring study on occupational exposure to hexavalent chromium. Environ. Res.; 177: 108583. https://doi. org/10.1016/j.envres.2019.108583

Santonen T, Porras SP, Bocca B, Bousoumah R, Duca RC, Galea KS, Godderis L, Göen T, Hardy E, Iavicoli I, Janasik B, Jones K, Leese E, Leso V, Louro H, Majery N, Ndaw S, Pinhal H, Ruggieri F, Silva MJ, van Nieuwenhuyse A, Verdonck J, Viegas S, Wasowicz W, Sepai O, Scheepers PTJ, HBM4EU chromates study team. (2022) HBM4EU chromates study - Overall results and recommendations for the biomonitoring of occupational exposure to hexavalent chromium. Environ. Res.;, 204 (Pt A), 111984. https://doi.org/10.1016/j.envres.2021.111984.

Santonen T, Louro H, Bocca B, Bousoumah R, Duca RC, Fucic A, Galea KS, Godderis L, Göen T, Iavicoli I, Janasik B, Jones K, Leese E, Leso V, Ndaw S, Poels K, Porras SP, Ruggieri F, Silva MJ, Van Nieuwenhuyse A, Verdonck J, Wasowicz W, Tavares A, Sepai O, Scheepers PTJ, Viegas S. (2023) HBM4EU chromates study - Outcomes and impacts on EU policies and occupational health practices. Int. J. Hyg. Environ. Health.; 248: 114099. https:// doi:10.1016/j.ijheh.2022.114099.

Tavares A, Aimonen K, Ndaw S, Fučić A, Catalán J, Duca RC, Godderis L, Gomes BC, Janasik B, Ladeira C, Louro H, Namorado S, Nieuwenhuyse AV, Norppa H, Scheepers PTJ, Ventura C, Verdonck J, Viegas S, Wasowicz W, Santonen T, Silva MJ, On Behalf Of The Hbm Eu Chromates Study Team. (2022) HBM4EU chromates study - Genotoxicity and Oxidative Stress Biomarkers in Workers Exposed to Hexavalent Chromium. Toxics.; 10: 483. https://doi. org/10.3390/toxics10080483  

Omgaan met Reproductietoxische en Hormoonverstorende Stoffen: Navigeren tussen Theorie, Nieuwe Regelgeving en Praktijk

Verslag van het middagsymposium van de sectie Arbeidstoxicologie van de Nederlandse Vereniging voor Toxicologie (NVT) i.s.m. de sectie Risicobeoordeling van de  NVT en de Contactgroep Gezondheid & Chemie (CGC), 28 maart 2024, Eindhoven.

Verslag

Auteurs: Kelly Caris-Bergs en Jeroen Terwoert

Download dit verslag als pdf

De regelgeving voor blootstelling aan reproductietoxische stoffen op de werkplek gaat binnenkort ingrijpend veranderen. Reproductietoxische stoffen zijn sinds kort opgenomen in de Europese Carcinogens & Mutagens Directive (CMD 2022/431) (EU, 2022), en de Nederlandse overheid moet de nieuwe regels in het Arbeidsomstandighedenbesluit opnemen. Daarnaast is recent ook steeds meer aandacht ontstaan voor zogenaamde hormoonverstorende stoffen, en worden in het kader van de Europese stoffenwetgeving REACH testmethoden en criteria voor de classificatie ontwikkeld. De aandacht voor reproductietoxische en hormoonverstorende stoffen is verder aangewakkerd door onder meer de problematiek rond PFAS/PFOA, en door een casus in de lycrafabriek van Du Pont (15 ex-werkneemsters die het bedrijf hebben aangeklaagd, nadat zij allen een of meer miskramen hadden gehad). Dit vormde voldoende reden om eens aandacht te besteden aan deze categorieën stoffen.

Ilse Wijnands-Scheperkeuter, beleidsmedewerker bij het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW), begon de middag met een uiteenzetting over de inhoud van de huidige en de gewijzigde regelgeving. Reproductietoxische stoffen zijn schadelijk voor de voortplanting of het nageslacht, via invloed op de fertiliteit, de ontwikkeling van het kind, of de borstvoeding. Op grond van de Europese CLP regelgeving kunnen stoffen geclassificeerd worden als bewezen (klasse 1A en 1B), of verdacht (klasse 2) reproductietoxisch. Tweemaal per jaar publiceert SZW de geactualiseerde versie van de ‘CMR-lijst,¹ waarin de stoffen opgenomen worden die ofwel op EU-niveau, ofwel op nationaal niveau door de Gezondheidsraad zijn geclassificeerd. Daarnaast hebben bedrijven die een stof op de markt brengen de verplichting om deze zelf te classificeren, in het kader van de Europese stoffenregelgeving REACH, indien nog geen Europese of nationaal geharmoniseerde classificatie voorhanden is (met H-zinnen H360, 361 of 362). Dit betreft het grootste deel van de stoffen die op de markt zijn. Voor kankerverwekkende en mutagene stoffen geldt al dat er een zware inspanningsplicht op de werkgever rust om deze te vervangen waar dat technisch uitvoerbaar is, of anders de blootstelling te minimaliseren. Onder meer op dit punt zal de wijziging van de EU-richtlijn nu ook tot verplichtingen voor reproductietoxische stoffen leiden. Voor klasse 1A en 1B reproductietoxische stoffen komen als extra verplichtingen onder de Europese richtlijn:

• Een verbod op recirculatie via ventilatielucht;
• Een vervangings- en minimalisatieplicht; behalve voor R-stoffen waarvoor een veilig niveau van blootstelling (drempelwaarde) bewezen is;
• Registratie van de blootstelling van werknemer, met koppeling op naam. Anders dan sommigen denken, is dit ook ‘toegestaan’ vanuit de AVG-regelgeving.

Wanneer niet bekend is of voor een stof een drempelwaarde kan worden vastgesteld, zal in de Nederlandse implementatie van de EU-richtlijn de minimalisatieplicht gelden voor die stof. Hier gaat Nederland iets verder dan de EU-richtlijn voorschrijft, net als bij de registratie van de blootstelling van werknemers. De gegevens hiervan moeten minimaal veertig jaar bewaard worden, in plaats van vijf jaar. De reden hiervoor is dat men het gelijk wil trekken met de bewaartermijn van blootstellingsregistratie voor kankerverwekkende stoffen, om verwarring te voorkomen.

De implementatie van de gewijzigde EU-richtlijn in de Nederlandse regelgeving zal binnen enkele maanden geregeld zijn. Voor klasse 2 reproductietoxische stoffen blijven overigens de verplichtingen gelden zoals die tot nu toe al in het Arbobesluit stonden.

Een volgende wijziging van de EU-richtlijn, die in maart 2026 geïmplementeerd moet zijn, zal onder meer een verlaging van de grenswaarden voor lood en isocyanaten inhouden, waarbij ook voor lood voortaan een niet-drempelwaarde effect wordt aangenomen. Verder zullen ook processen waarbij mutagene stoffen kunnen ontstaan in de richtlijn worden opgenomen.

Tenslotte wijdde Ilse nog enkele woorden aan hormoonverstorende stoffen. Deze maken nu nog geen onderdeel uit van de EU-richtlijn. Het gaat om stoffen die door interactie met het hormoonstelsel een effect op het lichaam kunnen veroorzaken. Ook hier wordt onderscheid gemaakt tussen bewezen en verdacht hormoonverstorende stoffen. In een komende revisie van de (CLP-) regelgeving voor classificatie, worden testmethoden en criteria voor hormoonverstorende stoffen opgenomen. De validatie van testmethoden vormt momenteel nog wel een uitdaging. Hormoonverstorende stoffen zullen niet worden toegevoegd aan de CMR-lijst, omdat voor deze stoffen geen aanvullende verplichtingen zullen gelden, boven die voor ‘normale’ stoffen.

Ilse sloot af met een oproep: iedereen die deel zou willen uitmaken van een netwerk dat meedenkt over regelgeving voor gevaarlijke stoffen kan zich aanmelden bij het Ministerie SZW.

Vanuit de zaal werd gevraagd waarom voor verdacht kankerverwekkende en mutagene stoffen niet het aantal blootgestelde werknemers geregistreerd hoeft te worden en voor verdacht reproductietoxische stoffen wel?

Dit vindt men bij SZW ook niet logisch, maar het kan niet zomaar veranderd worden als het niet in de EU-richtlijn staat. Ook worden vragen gesteld over de reikwijdte van de registratieverplichting. Deze kunnen echter het best door praktijkdeskundigen worden beantwoord.

De vraag of er voor hormoonverstorende stoffen H-zinnen komen, kan bevestigend worden beantwoord, nl. H380 en H381.

Aldert Piersma, reproductietoxicoloog bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), ging in zijn presentatie nader in op de toxicologie van hormoonverstorende stoffen. De beroemde publicatie Silent Spring van Rachel Carson uit 1962 schudde de wereld wakker en beschreef effecten van onder meer DDT op vogels, waaronder mogelijke effecten op de reproductie. De publicatie Our stolen future van Colborn, Dumanoski & Peterson Myers uit 1996 bracht voor het eerst de hypothese dat mogelijk sprake kon zijn van een hormoonverstorend mechanisme. Een bekende, maar enigszins omstreden studie van Carlsen et al. uit 1992 leek vast te stellen dat de spermakwaliteit tussen 1930 en 1990 continu daalde. De kwaliteit van deze studie werd echter betwijfeld, onder meer in verband met de gedurende deze 60 jaar ontstane verschillen in de behandeling van de monsters en in de telmethodieken. Ook was niet duidelijk wat de oorzakelijke verklaring voor de daling van de spermakwaliteit zou kunnen zijn, hoewel een mogelijke relatie werd gesuggereerd met de algemene toename in de productie en het gebruik van ‘chemische stoffen’. Het RIVM zelf heeft in 1996 een eerste studie uitgevoerd, waarin is gekeken naar de blootstelling aan een reeks endogene (‘eigen’) en exogene (‘van buiten af’) hormonen en mogelijke hormoonverstoorders. Het bleek dat de geschatte blootstelling aan hormoonverstoorders via het milieu zeer gering was, zeker vergeleken met de blootstelling aan zowel endogene hormonen als hormonen via bijvoorbeeld anticonceptie, die (zeer) vele ordegroottes hoger lag. Als follow-up op de Weybridge conferentie in 1996 heeft de WHO in 2002 een eerste definitie geformuleerd voor hormoonverstorende stoffen, die als een mijlpaal gezien kan worden: “An endocrine disrupter is an exogenous substance or mixture that alters function(s) of the endocrine system and consequently causes adverse effects in an intact organism or its progeny, or (sub) populations”. Kernelementen in deze definitie zijn het veroorzaken van negatieve effecten, en dat dit - gezien de complexiteit van alle mogelijke interacties - plaatsvindt in een intact organisme (dus niet in bijvoorbeeld een celkweek). In OECD²-verband is vervolgens een teststrategie ontwikkeld, waarin op basis van bewijskracht vijf niveaus worden onderscheiden, lopend van de eerste aanwijzingen vanuit fysisch-chemische eigenschappen tot complexe in vivo tests. Hierbij wordt onderzoek dat zich beperkt tot de niveaus 1 en 2 als onvoldoende beschouwd om een definitieve beoordeling te kunnen doen.

Een belangrijk aspect in de beoordeling van mogelijke hormoonverstoorders is het maken van een onderscheid tussen daadwerkelijke schadelijke (‘adverse’) effecten en subtiele beïnvloeding die kan worden opgevangen door het lichaam (‘adaptive’). Het lichaam streeft immers voortdurend naar homeostase, en kan externe beïnvloeding tot op een zeker niveau opvangen en corrigeren. Schadelijke effecten kunnen optreden als de capaciteit om de homeostase te handhaven overschreden wordt. Het onderzoeken van endocriene parameters is pas relatief recent aan bestaande testprotocollen toegevoegd, en het vormt in het algemeen nog een uitdaging om causale relaties tussen (subtiele) endocrience beïnvloeding en daadwerkelijk schadelijke effecten aan te tonen. Met een verwijzing naar het alom bekende adagium van Paracelsus, stelde Aldert dat de mogelijkheid om steeds lagere concentraties aan stoffen aan te tonen in het lichaam, soms leidt tot te veel zorg, onder de onjuiste aanname dat ‘hazard’ gelijk staat aan ‘risk’. Ter illustratie werd een voorbeeld van Stof X aangehaald, die als hormoonverstoorder werkt op het antidiuretisch hormoon (ADH), dat de uitscheiding van vocht, en daarmee de elektrolytenbalans in het bloed reguleert. Een te hoge inname van deze Stof X remt het ADH, en zorgt in extreme gevallen voor coma, en mogelijk de dood. Vele aanwezigen (maar lang niet alle) hadden inmiddels uit het verhaal opgemaakt wat deze mysterieuze Stof X is: water! De LD50 ligt nogal hoog, op 100 gr/kg/dag (ofwel: ~ 7 liter, voor een persoon van 70 kg). Dit lijkt een extreem voorbeeld, maar ook in de gebruikelijke toxiciteitstest worden soms erg hoge doseringen toegepast, waardoor de vraag kan rijzen of dit nog reëel is, en of in de tests niet ook (meer) naar de potentie van de stof gekeken moet worden, in plaats van uitsluitend naar hazard.

Een van de deelnemers vroeg zich af of het wel terecht is om hormoonverstoring als apart eindpunt in toxiciteitstest op te nemen, of dat het meer gezien moet worden als één van de mechanismen die leiden tot reproductietoxische effecten. Daar is iets voor te zeggen, of in ieder geval, het is van belang om het achterliggende mechanisme te bestuderen indien de reproductietoxische eigenschappen van stoffen worden beoordeeld.

Een andere opmerking betrof de mogelijkheid dat een individuele stof wellicht uitsluitend een subtiel hormoonontregelend effect heeft dat nog door het lichaam kan worden opgevangen en gemoduleerd, maar dat dit vervolgens wel de capaciteit van het lichaam kan beperken om verdere verstoringen nog op te vangen.

Ingrid Oirbons is arbeidshygiënist bij Rockwool en heeft daarnaast vele jaren ervaring opgedaan vanuit arbodiensten en binnen industriële bedrijven. Het uitgangspunt is dat blootstelling aan gevaarlijke stoffen beheerst dient te zijn voor alle werknemers. En dat er mogelijk aanvullende actie nodig is als wordt gewerkt met stoffen die gevaarlijk zijn voor (het tot stand komen van een) zwangerschap, het ongeboren kind of de zuigeling. Haar ervaring leert dat beslissingen in relatie tot het werken met gevaarlijke stoffen en zwangerschap veelal worden genomen op basis van het gevaar en niet op basis van het risico. Veel bedrijven hanteren het voorzorgsprincipe waarmee zwangeren geheel worden vrijgesteld van werkzaamheden met carcinogene, mutagene en reproductietoxische (CMR-)stoffen. Deze aanpak is uiteraard prima maar kan in de praktijk tot praktische problemen leiden. Aan de hand van enkele voorbeelden uit de praktijk licht ze toe hoe er door het uitvoeren van aanvullende “Risico- Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) Zwangeren” meer mogelijkheden zijn. Hierin is het van belang enerzijds te kijken naar CMR stoffen die altijd verboden zijn voor zwangeren vanuit de wetgeving. Anderzijds om na te gaan welke werkzaamheden met CMR-stoffen voor extra risico voor zwangeren zorgen. Een drietal documenten die hierbij kunnen ondersteunen zijn:

• Handreiking arbomaatregelen Zwangerschap & Arbeid van de SER, 2018 (SER, 2018);
• AI-blad 12 Zwangerschap en werk, maart 2023 (AI-blad, 2023);
• Richtlijn Zwangerschap, Postpartumperiode en Werk NVAB, herziene versie 2018 (NVAB, 2018).

Artikel 4.108 van het Arbeidsomstandighedenbesluit schrijft voor dat zwangeren niet mogen worden blootgesteld aan genotoxische stoffen oftewel mutagene en carcinogene stoffen zonder veilige drempelwaarde. Voor welke stoffen dit geldt is terug te vinden in Arbeidsomstandighedenregeling bijlage XIII, lijst B1. Voor reproductietoxische stoffen geldt dat zwangeren niet mogen worden blootgesteld aan lood(verbindingen). Op dit moment geldt er voor overige R-stoffen géén wettelijk verbod voor zwangeren. De meeste R-stoffen hebben een veilige drempelwaarde. In de aanstaande nieuwe wetgeving worden voor bewezen (en dus niet verdachte) R-stoffen nog extra voorschriften opgenomen. Zo dient voor bewezen R-stoffen zonder veilige drempelwaarde gestreefd te worden naar een zo laag mogelijke blootstelling van werknemers en is het advies om zwangeren vrij te stellen van werkzaamheden met deze stoffen. Voor bewezen R-stoffen met een veilige drempelwaarde is blootstelling van werknemers toegestaan mits deze lager is dan de veilige grenswaarde. Het R-effect moet dan wel meegenomen zijn in de afleiding van de grenswaarde. In dat geval is er ook geen extra risico voor zwangeren. In Arbeidsomstandigheden regeling bijlage XIII, lijst B3 worden R-stoffen met bijbehorende grenswaarde benoemd. In de toekomst wordt hier ook een kolom aan toegevoegd waarin wordt aangegeven of er sprake is van een drempelwaarde. Maar momenteel is daar deze informatie nog niet vandaan te halen.

Maar hoe dan nu nog om te gaan met R-stoffen waarvan niet bekend is of ze een drempelwaarde hebben? Eén mogelijkheid is alle R-stoffen te behandelen alsof ze geen drempelwaarde hebben en dus te streven naar nulblootstelling. Een andere optie is zelf wetenschappelijke bronnen te raadplegen. Te denken valt aan stukken van de Gezondheidsraad, SCOEL/RAC, DFG en het ECHA REACH dossier. Dit vergt echter meer specialistische kennis van stoffen en de gevaren die ermee gepaard gaan.

Reproductietoxische stoffen kunnen een invloed hebben op het ongeboren kind (H360d, H361d), op de vruchtbaarheid (van mannen en/of vrouwen) (H360f, H361f) en/of van invloed zijn op de zuigeling via borstvoeding (H362). In de nadere RI&E Zwangeren is het dus belangrijk onderscheid te maken om te weten voor welke groep medewerkers de stoffen extra relevant zijn (zwangere werknemers, werknemers met een kinderwens, werknemers die borstvoeding geven).

De meeste R-stoffen hebben een veilige drempelwaarde wat inhoudt dat bij blootstelling onder een bepaalde concentratie er geen reproductietoxisch effect te verwachten is. Maar stoffen met een R-effect kennen vaak ook andere gezondheidseffecten. Bij het vaststellen van een gezondheidskundige grenswaarde wordt gekeken naar het meest kritische effect. Oftewel het effect dat als eerste wordt veroorzaakt bij blootstelling aan een bepaalde concentratie. Als een grenswaarde tegen dat effect beschermt, beschermt het ook tegen effecten waarvoor een hogere concentratie nodig is. Het is belangrijk om te controleren of in het vaststellen van de grenswaarde ook het reproductietoxische effect is meegenomen. Dit blijkt in de praktijk namelijk niet altijd het geval. Dat heeft op zijn beurt weer gevolgen voor de nadere RI&E Zwangeren. Hierbij worden als voorbeeld de stoffen Tolueen en Xyleen aangehaald. Beide stoffen zijn geclassificeerd als verdacht gevaar voor het ongeboren kind en dus relevant voor zwangere werknemers. Voor Tolueen is in het brondocument van de publieke grenswaarde duidelijk beschreven dat de effecten op het ongeboren kind pas optreden bij blootstelling aan een concentratie boven de grenswaarde. Voor Xyleen is er onvoldoende informatie beschikbaar of het R-effect is meegenomen in het vaststellen van de grenswaarde. Omdat niet duidelijk is bij welke concentratie er geen negatieve effecten voor het ongeboren kind zijn zullen zwangeren vrijgesteld worden van blootstelling. n-Hexaan is een stof die ervan wordt verdacht effect te hebben op de mannelijke vruchtbaarheid. Dit effect is meegenomen in het vaststellen van de publieke grenswaarde. Met andere woorden: wanneer mannen worden blootgesteld aan concentraties lager dan de grenswaarde zijn ze ook voldoende beschermd tegen het R-effect van n-Hexaan.

In relatie tot de nieuwe wetgeving schetst Ingrid een voorbeeld van koolmonoxide (CO). CO is geclassificeerd als een bewezen R-stof met effect op het ongeboren kind. Uit het praktijkvoorbeeld blijkt dat het type werkplek en de groep blootgestelde werknemers ook nog heel relevant kan zijn in hoeverre het uitvoeren van een nadere RI&E zwangeren op het R-effect van een stof zinvol is. Omdat momenteel de drempelwaarde voor het R-effect van CO op het ongeboren kind niet bekend is zouden zwangeren uit voorzorg vrijgesteld moeten worden van blootstelling. De nieuwe wetgeving maakt geen onderscheid in de relevantie van het R-effect voor de werksituatie. Dus geldt een nulblootstelling (minimalisatieverplichting) in dit geval ook voor een werkplek waar geen zwangeren worden blootgesteld(?)

Herman Bartstra is bedrijfsarts en klinisch arbeidsgeneeskundige bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) en de Polikliniek Mens en Arbeid (PMA), beiden onderdeel van het Amsterdam UMC. In samenwerking met zijn collega Teus Brand heeft hij een presentatie verzorgd over de medische ethische aspecten van R-stoffen op de werkvloer. Aan de hand van enkele casussen daagt hij het publiek uit mee te denken wat voor beleid als medicus te hanteren. Rondom vruchtbaarheid en zwangerschap komen veel emoties kijken. Daarnaast zijn werkgevers vaak bang voor het schenden van de privacy van de werknemers. Het voorzorgsprincipe wordt vaak gehanteerd maar is niet altijd nodig. De Handreiking arbomaatregelen Zwangerschap & Arbeid van de SER uit 2018 (SER, 2018) omschrijft het RAAK-principe:

• R: Risico’s wegnemen binnen eigen functie en eigen werkplek
• A: Aanpassing van het werk/werk en rusttijden
• A: Ander werk
• K: Keerpuntbenadering: vrijstellen verrichten arbeid

Informatie blijkt vaak moeilijk te vinden voor personen die bij een casus uitkomen. Dat zijn niet alleen de werknemer, werkgever en bedrijfsarts maar kunnen bijvoorbeeld ook een huisarts of verloskundige zijn. De algemene RI&E is een eerste belangrijke start. Een verdiepende RI&E levert meer informatie maar is vaak niet voorhanden. Deze wordt veelal pas gemaakt zodra een werknemer meldt zwanger te zijn, er vruchtbaarheidsproblematiek is of een werknemer borstvoeding wil geven. De FNV heeft de app ‘Werk en Zwangerschap’ ontwikkeld waarin gewezen wordt op mogelijke risico’s in op het werk in relatie tot een zwangerschap. Want naast gevaarlijke stoffen zijn er andere gevaren die in geval van een zwangerschap voor extra risico kunnen zorgen (o.a. geluid en biologische risico’s).

In de presentatie komt ook de studie ‘Healty work in pregnancy’ van Monique van Beukering aan bod. Uit deze studie blijkt dat ruim de helft van de zwangere vrouwen niet volgens de wettelijke regels en richtlijnen werken. Dit geldt in diverse beroepen en branches. Er is dus nog veel winst te behalen. Voor vragen kunnen zorgprofessionals maar ook leidinggevende en werknemers terecht bij de NCvB- helpdesk.³

Paneldiscussie

In de paneldiscussie wordt gevraagd hoe om te gaan met stoffen zonder eigenaar (bijvoorbeeld lasrook en dieselmotoremissie). Deze stoffen worden minder gereguleerd vanuit de wetgeving maar kunnen ook relevante R-effecten hebben. Het is dus van belang deze stoffen ook mee te nemen in de nadere RI&E Gevaarlijke stoffen en Zwangerschap. Aangezien de exacte stofsamenstelling en concentraties niet altijd bekend zijn en/of kunnen variëren wordt ook hier vaak het voorzorgsprincipe gehanteerd.

Ook wordt opgemerkt dat werknemers meestal pas na enkele weken weten zwanger te zijn en daarna meestal nog enkele maanden wachten voordat de zwangerschap aan de werkgever wordt gemeld. Dit maakt dat het ongeboren kind mogelijk al meerdere maanden worden blootgesteld aan stoffen met een R-effect terwijl juist die eerste maanden van de ontwikkeling extra kwetsbaar zijn. Dit benadrukt het belang van het al op voorhand bekend zijn met de extra risico’s die bij een werkgever een rol kunnen spelen voor werknemers met een kinderwens, zwangere werknemers en/of werknemers die borstvoeding geven. Door een aanvullende RI&E op te stellen voor deze groepen werknemers kunnen deze risico’s in kaart worden gebracht. Dit stelt de werkgever ook in staat om werknemers al voor aanvang van de werkzaamheden op de hoogte te brengen van mogelijke risico’s. Op die manier zijn de werknemers ook voorgelicht om weloverwogen keuzes te maken over een (aanstaande) kinderwens/zwangerschap/geven van borstvoeding.

Literatuur

Arbo Informatieblad (AI-blad). AI-12: Zwangerschap en werk. Sdu HSE, 2023. Beschikbaar (tegen betaling) via https:// www.sdu.nl.

Carlsen E, Giwercman A, Keiding N, Skakkebaek NE. (1992) Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years. Brit. Med. J.; 305 (6854): 609-613.

Carson R. (1962) Silent Spring. Houghton Mifflin, Verenigde Staten. ISBN978-0-395-07506-7.

Colborn T, Dumanoski D, Peterson Myers J. (1996) Our Stolen Future. Dutton, Verenigde Staten. ISBN978-0-525-93982-5.

Europese Unie (EU). (2022) Richtlijn (EU) 2022/431 van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2022 tot wijziging van Richtlijn 2004/37/EG betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s van blootstelling aan carcinogene of mutagene agentia op het werk. Beschikbaar via https://eur-lex.europa.eu/.

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). (2018) Richtlijn Zwangerschap, Postpartumperiode en Werk. Herziene versie van 2007. Beschikbaar via www.nvab-online.nl.

Sociaal-Economische Raad (SER). (2018) Handreiking arbomaatregelen Zwangerschap & Werk. Beschikbaar via www.ser.nl.

Noten

¹ SZW-lijst van kankerverwekkende stoffen en processen, mutagene of voor de voortplanting giftige stoffen. Beschikbaar via: https://www.arboportaal.nl/externe-bronnen/wetgeving/lijst-van-kankerverwekkende-mutagene-en-voor-de-voortplanting-giftige-stoffen 

² Organisation for Economic Co-operation and Development

³ https://www.beroepsziekten.nl/ncvb/helpdesk

Over de auteurs:

Kelly Caris-Bergs, Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA), Bureau Risicobeoordeling en Onderzoek (BuRO), en lid van de Nederlandse Vereniging voor Toxicologie (NVT), sectie  Arbeidstoxicologie

Jeroen Terwoert, Nederlandse Arbeidsinspectie, Kenniscentrum

Rubberstof en rubberdamp

Gezondheidskundige advieswaarde voor beroepsmatige blootstelling

Samenvatting advies

Gezondheidsraad

Download dit advies als pdf

De Gezondheidsraad heeft van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid het  verzoek ontvangen om een gezondheidskundige advieswaarde af te leiden voor de  beroepsmatige blootstelling aan rubberstof en rubberdamp. De beoordeling van stoffen op  de werkplek wordt gedaan door de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling  aan stoffen (GBBS). Deze commissie heeft geconcludeerd dat het op basis van de huidige  wetenschappelijke literatuur niet mogelijk is om een gezondheidskundige advieswaarde af  te leiden voor rubberstof en rubberdamp. In het advies wordt toegelicht hoe de commissie  tot deze conclusie is gekomen en welke gegevens nodig zijn om in de toekomst mogelijk  een advieswaarde af te kunnen leiden.

Beroepsmatige blootstelling aan rubberstof en rubberdamp

De term rubber wordt gebruikt voor een groot aantal verschillende elastische polymeren.  Natuurlijk rubber (polyisopreen), ook latex genoemd, wordt gemaakt van sap uit de  rubberboom. Synthetisch rubber kan gemaakt worden met behulp van zo’n 20 verschillende polymeren. Aan rubber (zowel natuurrubber als synthetisch rubber)  wordt tussen de 15 en 20 verschillende hulpstoffen toegevoegd zoals elastomeren,  vulstoffen en stoffen die nodig zijn voor het vulkaniseren (uitharden) (NEN, 2017). Rubber  heeft dus een complexe samenstelling en bevat een groot aantal chemische stoffen om de  gewenste eigenschappen te verkrijgen. Rubberstof en rubberdamp zijn complexe mengsels 
van de deeltjes, gassen en dampen die vrijkomen tijdens de productie van rubber (zie  kader hieronder). Het productieproces bestaat uit verschillende stappen waaronder het  wegen en mixen van grondstoffen, het vormen van rubberproducten, het vulkaniseren, en  de processen na het vulkaniseren (IARC, 2012). Afhankelijk van het soort rubber en de  stap in het proces kunnen werknemers in de rubberproducerende industrie aan  verschillende stoffen en dampen worden blootgesteld. Tijdens het wegen en mixen van de  grondstoffen kunnen ze bijvoorbeeld worden blootgesteld aan deeltjes van die grondstoffen of eventuele onzuiverheden daarin. De grondstoffen die gebruikt worden  omvatten vulstoffen en stoffen die het vulkaniseringsproces kunnen activeren of versnellen  (SCOEL, 2013).

Verderop in het productieproces kunnen werknemers worden blootgesteld aan dampen en  stoffen die afkomstig zijn van vluchtige bestanddelen, reactie- en afbraakproducten. Deze  bestaan onder andere uit gassen (bijvoorbeeld koolstofdisulfide), dampen (bijvoorbeeld  vluchtige vloeistoffen zoals tolueen), aerosolen (bijvoorbeeld koolwaterstofolie en  weekmakers) en overige schadelijke, zeer zorgwekkende stoffen (bijvoorbeeld  nitrosamines, aromatische amines en polycyclische koolwaterstoffen).

Definitie van rubberdamp en rubberstof
De Scientific Committee on Occupational Exposure Limits (SCOEL) van de Europese  Commissie heeft in een advies uit 2016 de definities van de UK Health and Safety Executive (HSE) gebruikt2,3, waarin uitgebreid is beschreven wat wel en niet wordt  verstaan onder rubberstof en rubberdamp.

Rubberstof wordt gedefinieerd als ‘stof dat vrijkomt tijdens de stappen van het  productieproces van rubber waarin ingrediënten worden behandeld, gewogen, toegevoegd  aan, of gemengd met ongevulkaniseerd materiaal of synthetische elastomeren. Stof dat  voorkomt uit de slijtage van gevulkaniseerd (uitgehard) rubber valt niet onder die definitie  van rubberstof’. Het gaat dus om zogeheten procesmatig rubberstof, dat volgens de SCOEL  aan de hand van gravimetrische analyse (een verzameling chemische methoden) bepaald  moet worden als de massa aan inhaleerbare deeltjes op de werkplek. 

Rubberdamp word gedefinieerd ‘als dampen die ontstaan tijdens het mixen, malen en  mengen van natuurrubber met synthetische elastomeren of van natuurrubber met  synthetische polymeren gecombineerd met chemicaliën en tijdens processen die de mengsels die daar het resultaat van zijn omzetten in eindproducten of delen daarvan,  inclusief inspectieprocedures tijdens welke zich nog steeds dampen kunnen ontwikkelen’  (HSE, 2005).

Gezondheidsrisico’s

Het International Agency for Research on Cancer (IARC) heeft in 2012 geconcludeerd dat blootstelling in de rubberproducerende industrie leukemie, lymfoom, en blaaskanker, longkanker en maagkanker kan veroorzaken (IARC groep 1) (IARC, 2012). Ook blijkt uit onderzoek dat mensen die werkzaam zijn in de rubberproducerende industrie vaker prostaatkanker, slokdarmkanker en strottenhoofdkanker krijgen. Als onderliggend mechanisme is genotoxiciteit vastgesteld (de eigenschap om het DNA te kunnen beschadigen), maar ook andere werkingsmechanismen worden als aannemelijk beschouwd omdat de mengsels waaraan blootstelling plaatsvindt complex zijn en veranderlijk.

In Nederland geldt er geen classificatie voor beroepsmatige blootstelling in de rubberproducerende industrie. Op basis van een classificatievoorstel van de Subcommissie Classificatie carcinogene stoffen van de Gezondheidsraad kan blootstelling in de rubberproducerende industrie opgenomen worden in de officiële SZW-lijst met kankerverwekkende stoffen en processen.

Er zijn ook niet-kankerverwekkende effecten beschreven, zoals een afname in longfunctie en een toename van luchtwegklachten. Tot slot zijn er allergische reacties van de huid en de luchtwegen toegeschreven aan beroepsmatige blootstelling aan natuurlijk rubber (HSE, 2016).

Complicerende factoren voor het afleiden van een gezondheidskundige advieswaarde

Voor schadelijke stoffen waaraan mensen tijdens hun werk kunnen worden blootgesteld, gaat de commissie GBBS na of er uit wetenschappelijk onderzoek een gezondheidskundige advieswaarde is af te leiden. Dat wil zeggen: een blootstellingsniveau waarbij geen nadelige gezondheidseffecten te verwachten zijn. Op basis van de gezondheidskundige advieswaarde kan de minister een grenswaarde voor beroepsmatige blootstelling vaststellen. Voor rubberstof en rubberdamp blijkt het niet mogelijk om zo’n waarde af te leiden door verschillende belemmerende factoren, zoals ook is benoemd door de voormalige Scientific Committee on Occupational Exposure Limits (SCOEL) van Europese Commissie. Om te beginnen is het niet mogelijk om een blootstellings-responsrelatie vast te stellen voor het risico op kanker in de rubberproducerende industrie. Dat komt doordat de blootstelling aan rubberstof en rubberdamp zelf vanwege de complexe en variabele samenstelling moeilijk te meten is. Er is ook geen andere maat bekend die representatief is voor de mate van blootstelling in de rubberproducerende industrie (proxy) en die de gezondheidsrisico’s voor werknemers dus goed kan helpen voorspellen.

Een andere complicerende factor is dat blootstelling in de Europese rubberproducerende industrie substantieel is veranderd in de laatste decennia. De relevantie van studies naar blootstelling in het verleden is daarom twijfelachtig volgens de SCOEL. Alles overziend en in lijn met de SCOEL, concludeert de commissie dat de samenstelling van rubberstof en rubberdamp zo variabel is dat een algemene advieswaarde geen goed beeld geeft van het risico op kanker of DNA-schade door beroepsmatige blootstelling in de rubberproducerende industrie.

De commissie merkt op dat alleen in het Verenigd Koninkrijk algemene advieswaarden worden gehanteerd, namelijk limieten voor beroepsmatige blootstelling aan rubberstof en rubberdamp van respectievelijk 6 en 0,6 mg/m³ (HSE, 1999). Deze limieten dateren vermoedelijk van eind jaren ’80 en de commissie heeft geen gezondheidskundige onderbouwing kunnen achterhalen.

Grenswaarden voor grondstoffen

Het blijkt dus momenteel niet mogelijk om een gezondheidskundige advieswaarde af te leiden voor mengsels die vrijkomen tijdens het productieproces van rubber, waardoor er ook geen grenswaarde voor beroepsmatige blootstelling vastgesteld kan worden. Voor de individuele grondstoffen en de hulpstoffen die nodig zijn voor de productie van rubber bestaan kunnen wel advieswaarden voor worden afgeleid of er bestaan al grenswaarden voor. Blootstelling aan die afzonderlijke componenten kan dus wel getoetst en beheerst worden.

Conclusies van de commissie

Het IARC beschouwt blootstelling in de rubberproducerende industrie als kankerverwekkend. Omdat de samenstelling van rubberstof en rubberdamp heel variabel is, is het echter niet mogelijk om een gezondheidskundige advieswaarde af te leiden. Daardoor kan de blootstelling niet getoetst worden.

Volgens de commissie is onderzoek nodig dat zich richt op het ontwikkelen van relevante maten voor blootstelling. Aanvullend zijn er gegevens nodig over de huidige blootstelling in de rubberproducerende industrie en epidemiologisch onderzoek dat informatie oplevert over de blootstelling-responsrelaties van specifieke stoffen of blootstellingsproxies.

Tot slot adviseert de commissie om beroepsmatige blootstelling aan rubberstof en rubberdamp te laten beoordelen door de Subcommissie Classificatie carcinogene stoffen van de Gezondheidsraad en een classificatievoorstel op te stellen.

Literatuur

Health & Safety Executive (HSE). (2005) EH40: Workplace exposure limits. Merseyside, United Kingdom.

Health & Safety Executive (HSE). (1999) EH64 Summary Criteria for Occupational Exposure Limits. Merseyside, United Kingdom.

International Agency for Research on Cancer (IARC). (2012) Monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans. A Review of Human Carcinogens: Chemical Agents and Related Occupations. Occupational exposure in the rubbermanufacturing industry.

Nederlands Normalisatie-instituut (NEN). (2017) Rubber - Comprehensive review of the composition and nature of process fumes in the rubber industry. Switzerland.

Scientific Committee on Occupational Exposure Limits (SCOEL). (2016) Rubber fumes and dusts - Opinion from the Scientific Committee on Occupational Exposure Limits. Brussels.

Gezondheidsraad. Advies Rubberstof en rubberdamp. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatienummer 2023/12, 3 juli 2023.

Voor het volledige advies, https://www.gezondheidsraad. nl/onderwerpen/schadelijke-stoffen/alle-adviezen- over-schadelijke-stoffen/rubberstof-en-rubberdamp.

Tricresylfosfaat

Beoordeling reproductietoxische eigenschappen

Samenvatting advies

Gezondheidsraad

Download dit advies als pdf

Werknemers kunnen tijdens het werk worden blootgesteld aan stoffen die mogelijk schadelijk zijn voor hun gezondheid. Op verzoek van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) heeft de Gezondheidsraad beoordeeld of tricresylfosfaat (tricresylphosphate (TCP)) schadelijke eigenschappen heeft die invloed kunnen hebben op de voortplanting.

Dit advies is tot stand gekomen in de Subcommissie Classificatie reproductie toxische stoffen, van de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling (GBBS). Op www.gezondheidsraad.nl staat informatie over de taken van deze vaste commissie van de Gezondheidsraad. De samenstelling van de subcommissie is te vinden achterin het volledige advies (te downloaden onderaan dit artikel).

Gebruik van tricresylfosfaat

Tricresylfosfaat wordt gebruikt als vlamvertrager in polystyreen en andere thermoplasten, als PVC-weekmaker, smeermiddel en als hydraulische vloeistof. Het wordt gebruikt in beroepsmatige omgevingen zoals in drukkerijen, in formulering van mengsels en in wetenschappelijk onderzoek. Tricresylfosfaat wordt ook gebruikt als additief in motorolie van vliegtuigen.

Classificeren naar bewijskracht

Bij de beoordeling van effecten op de voortplanting kijkt de commissie zowel naar effecten op de vruchtbaarheid van mannen en vrouwen als naar effecten op de ontwikkeling van het nageslacht. Daarnaast worden effecten op de lactatie (productie en afgifte van moedermelk) beoordeeld en effecten via de moedermelk op de zuigeling. Als er aanwijzingen bestaan dat de stof schadelijke effecten heeft, stelt de commissie voor om de stof te classificeren in gevarencategorieën die aangeven hoe groot de bewijskracht is voor de schadelijke effecten, zie kader. Bij categorie 1 is de bewijskracht het grootst en grotendeels gebaseerd op studies bij mensen (1A) of dieren (1B). Bij categorie 2 is de bewijskracht beperkt en is er sprake van een ‘verdenking’. De commissie kan ook adviseren om een stof niet te classificeren omdat er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn of omdat de stof waarschijnlijk niet schadelijk is voor de voortplanting. Een classificatievoorstel zegt iets over de bewijskracht voor de schadelijke eigenschappen van een stof, maar niet over de mate waarin mensen op de werkplek een gezondheidsrisico lopen. Dat hangt namelijk af van de mate waarin mensen op hun werk worden blootgesteld aan de stof. Daar heeft de commissie geen zicht op.

Geraadpleegde onderzoeken

Er zijn geen gegevens beschikbaar uit onderzoeken onder mensen. Met betrekking tot de effecten van blootstelling aan tricresylfosfaat op de vruchtbaarheid is een beperkte hoeveelheid gegevens beschikbaar uit dierstudies. Die gegevens wijzen op een verminderde vruchtbaarheid bij ratten na blootstelling aan tricresylfosfaat. Over de effecten op de ontwikkeling is slechts één dierstudie beschikbaar. De gegevens uit die studie geven aanleiding tot bezorgdheid. Zo werd er een verband gevonden tussen blootstelling aan tricresylfosfaat en een lager lichaamsgewicht van de foetussen. Of er sprake is van een effect op de ontwikkeling is onduidelijk, omdat er ook bij de moederdieren sprake was van een verminderde gewichtstoename. Er waren geen gegevens beschikbaar om de effecten van blootstelling aan tricresylfosfaat op of via lactatie te beoordelen.

Advies aan de minister

Op basis van de beschikbare wetenschappelijke gegevens adviseert de commissie om tricresylfosfaat:

• te classificeren als een stof die ervan verdacht wordt schadelijk te zijn voor de vruchtbaarheid (categorie 2) en te kenmerken met H361f (verdacht van het schaden van vruchtbaarheid);
• niet te classificeren voor effecten op de ontwikkeling omdat er onvoldoende geschikte onderzoeksgegevens zijn;
• niet te classificeren voor de effecten op of via lactatie omdat er geen onderzoeksgegevens zijn.

Gezondheidsraad. Tricresylphosphate. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatienummer 2023/17, 13 november 2023.

Voor het volledige advies, zie https://www.gezondheidsraad.nl/onderwerpen/schadelijke-stoffen/alle-adviezen-over-schadelijke-stoffen/tricresylfosfaat-beoordeling-reproductietoxische-eigenschappen.

Longkankersterfte door inhalatoire blootstelling aan asbest

Persbericht

Gezondheidsraad

Download dit persbericht als pdf

Jaarlijks overlijden er nog steeds mensen als gevolg van blootstelling aan asbest in het verleden. Dat aantal neemt af doordat de blootstelling sterk is verminderd. De staatssecretaris van IenW heeft de Gezondheidsraad gevraagd om een actuele schatting.

Inademing van asbestvezel kan kanker veroorzaken. In de algemene bevolking is de blootstelling aan asbestvezels gering. Op de werkplek is de blootstelling sterk verminderd, door het asbestverbod in 1993 en door betere bescherming van werknemers. Doordat het na blootstelling aan asbest decennia kan duren voordat de gezondheidsschade zich manifesteert, is momenteel nog steeds sprake van asbestslachtoffers door blootstelling in het verleden.

De meest voorkomende gevolgen van blootstelling aan asbest zijn longkanker en long- en buikvlieskanker (mesothelioom). Mesothelioom wordt vrijwel uitsluitend veroorzaakt door blootstelling aan asbest. Longkanker kent daarentegen verschillende oorzaken, waarvan blootstelling aan asbest er één is. Hoeveel gevallen van longkankersterfte het gevolg zijn van blootstelling aan asbest zal dus geschat moeten worden.

Het RIVM kwam in 2017 op een schatting van 1.096 sterfgevallen per jaar door longkanker als gevolg van blootstelling aan asbest. Dat aantal is onder meer afgeleid van de 548 geregistreerde sterfgevallen door mesothelioom in 2016, want uit onderzoek is gebleken dat de verhouding tussen mesothelioomsterfte en longkankersterfte in blootgestelde populaties in Nederland 1 op maximaal 2 is.

In 2018 verscheen het artikel Global Asbestos Disaster. Het aantal sterfgevallen door asbestgerelateerde longkanker in Nederland dat daarin wordt genoemd is volgens de Gezondheidsraad een grove overschatting. In het artikel worden foutieve aannames gedaan over de verhouding mesothelioom/longkanker. De Gezondheidsraad gaat uit van de verhouding 1 op maximaal 2 die het RIVM heeft aangehouden.

Anno 2023 ligt die verhouding dichter bij de 1 op 1, blijkt uit modelberekeningen. De sterfte door mesothelioom daalt namelijk langzamer dan de sterfte aan longkanker, doordat mesothelioom zich later openbaart na blootstelling. De sterfte aan mesothelioom ligt momenteel rond de 500 per jaar. De Gezondheidsraad schat de actuele sterfte door asbestgerelateerde longkanker op 600 per jaar.

Gezondheidsraad. Longkankersterfte door inhalatoire blootstelling aan asbest. Den Haag: Gezondheidsraad, publicatienummer 2023/15, 4 september 2023.

Voor het volledige advies, zie https://www.gezondheidsraad.nl/onderwerpen/milieu/alle-adviezen-over-milieu/longkankersterfte-door-inhalatoire-blootstelling-aan-asbest.

Kabinet hield in coronacrisis te lang vast aan kortetermijnstrategie Aanpak coronacrisis Deel 3: januari 2020 - september 2022

Persbericht

Onderzoeksraad voor Veiligheid

Download dit persbericht als pdf

Het onderzoeksrapport Aanpak coronacrisis, deel 3 is het laatste onderzoeksrapport uit de reeks van onderzoeken naar de corona-crisisaanpak. De Onderzoeksraad blikt hierin terug op de crisisaanpak van het kabinet tijdens de volledige periode van januari 2020 tot en met september 2022. Chris van Dam, voorzitter: “Nu de resultaten van drieënhalf jaar onderzoek op tafel liggen komt het aan op lessen trekken; ook in dit derde deelonderzoek komen we met aanbevelingen om Nederland in de toekomst beter voor te bereiden op langdurige crises.”

“De OvV vindt dat het kabinet - kijkend naar de aanbevelingen uit de drie rapporten - op korte termijn maatregelen moet nemen om beter voorbereid te zijn op toekomstige langdurige crises. In een begeleidende brief aan het kabinet formuleert de OvV overkoepelende lessen. Deze kunnen ook van betekenis zijn voor de Tweede Kamer in de afweging om wel of niet een parlementaire enquête te starten. Daarom sturen we deze brief ook aan de voorzitter van de Tweede Kamer”, aldus Van Dam.

Toets ingeslagen koers regelmatig aan verloop van de crisis

Uit het onderzoeksrapport blijkt dat het kabinet de coronacrisis de gehele periode als een gezondheidscrisis behandelde. Het belangrijkste doel van het kabinet was het beschikbaar houden van de acute zorg. De bezetting van de ic-bedden gold daarbij als uitgangspunt. Deze was telkens leidend om in te grijpen of maatregelen af te schalen. Naarmate de crisis langer duurde, ontstonden er echter ook andere problemen, zoals postcovid, gezondheidsproblemen door uitgestelde zorg en bredere maatschappelijke problemen. Deze maakten geen onderdeel uit van de oorspronkelijke doelstellingen en drongen zo niet tot de crisisaanpak door. Het kabinet paste de strategie hierop niet aan.

In de loop van de crisis nam ook de druk op zorgmedewerkers toe. Het kabinet pikte signalen van deze zorgmedewerkers onvoldoende op en bleef vertrouwen op hun veerkracht. Juist in een langdurige crisis is dat risicovol. Van Dam: “De Onderzoeksraad beveelt aan om tijdens een langdurige crisis regelmatig te toetsen of de ingeslagen koers nog wel passend is bij het verloop van de crisis. Bepaal steeds of doelstellingen aangepast moeten worden”.

Geef meer inzicht in hoe kabinet tot keuzes komt

De Onderzoeksraad constateert dat de waardendiscussie met de samenleving over de besluitvorming onvoldoende is gevoerd. Hierdoor kwam er geen maatschappelijke dialoog op gang, terwijl de medewerking van de samenleving bij de aanpak van de crisis essentieel is. Ook heeft het kabinet niet helder uitgelegd welke risico’s wel of niet geaccepteerd werden. De Onderzoeksraad beveelt aan om de dilemma’s en keuzes die onder besluiten liggen explicieter te benoemen en het publiek inzicht te geven hoe het kabinet risico’s, waarden en belangen inventariseert en tot keuzes komt. Zo kunnen burgers hun afwegingen en handelen daarop afstemmen en verantwoordelijkheid nemen voor zichzelf en anderen.

Verbeter samenwerking in data-infrastructuur

Het bestrijden van een pandemie vraagt om een goed zicht op de verspreiding en de gevolgen van het virus en op de impact van de genomen maatregelen. Dit zicht was vooral in het begin van de crisis onvoldoende, omdat de testinfrastructuur, laboratoriumcapaciteit en de data-infrastructuur in Nederland niet waren voorbereid op een pandemie van deze omvang. Gaandeweg kwamen er meer data beschikbaar, maar deze werden niet gemakkelijk gedeeld door betrokken partijen als gevolg van verschillende interpretaties van privacygerelateerde wet- en regelgeving. Het bereiken van overeenstemming over data-uitwisseling kostte veel tijd, terwijl de crisisbestrijding om snelle besluiten vroeg. Om beter voorbereid te zijn op een volgende crisis beveelt de Onderzoeksraad aan om nu al in samenwerking met uitvoeringspartijen de data-infrastructuur op orde te brengen en knelpunten voor het delen van data op te lossen.

Verbreed crisisaanpak tot kabinetsbrede verantwoordelijkheid

Tijdens de crisis lag het eigenaarschap van de aanpak bij de minister van VWS. Dit lag in de lijn van de benadering die het kabinet hanteerde, namelijk die van een gezondheidscrisis. Daardoor lag de focus van de maatregelen op de epidemiologische en directe gezondheidseffecten, ook toen de crisis zich ontwikkelde tot een brede maatschappelijke crisis. Er was niet altijd voldoende ruimte voor gelijkwaardige inbreng vanuit andere partijen, en dit zorgde ervoor dat de brede en langetermijneffecten van de crisis te weinig aandacht kregen. De OvV beveelt daarom bij een langdurige crisis aan dat de verantwoordelijkheid voor de crisisaanpak kabinetsbreed wordt gedeeld, zodat het integrale karakter van de crisisaanpak onmiskenbaar is.

Professionaliseer scenario-denken bij langdurige crises met landelijke impact

De Onderzoeksraad pleit voor de professionalisering van het scenario-denken bij een grootschalige en langdurige crisis. Zo kan er onder veranderende omstandigheden adequater gereageerd worden. De modellen van het RIVM stonden centraal in de besluitvorming tijdens de crisis. Die modellen waren vooral gericht op de epidemiologische ontwikkeling van het virus en de gezondheidseffecten op korte termijn. Het kabinet koos doorgaans voor het meest waarschijnlijke scenario en stemde daar ook het beleid op af. Naar het oordeel van de OvV is tijdens de crisis te weinig rekening gehouden met verschillende scenario’s en onzekerheden op de langere termijn en op breder terrein, waaronder minder waarschijnlijke scenario’s met mogelijk wel een grote impact.

Dit persbericht evenals de rapportage, aanbevelingen en beeldmateriaal zijn te vinden op de desbetreffende onderzoekspagina: https://onderzoeksraad.nl/onderzoek/aanpak-coronacrisis-deel-3/.

Supporting employees with common health problems at work: a realist approach

Samenvatting proefschrift

Auteur: Suzanne van Hees
 

Download dit artikel als pdf

Eén op de vijf personen krijgt in diens werkzame leven te maken met psychische problemen. Werknemers met veel voorkomende psychische problemen (VVPP), zoals stress, angst, depressie of mentale vermoeidheid, hebben meer kans op problemen tijdens hun werk. Dit leidt tot negatieve werkuitkomsten, zoals verminderde productiviteit, ziekteverzuim of presenteïsme, werken terwijl men ziek is. In de afgelopen decennia zijn psychische problemen op het werk, het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheidsuitkeringen in de meeste westerse landen sterk toegenomen, wat een last is voor de personen die eraan lijden, maar ook voor de samenleving en de economie. Hoewel werk kan leiden tot ziekte, zijn er sterke aanwijzingen dat werken voor werknemers met VVPP juist bijdraagt aan gezondheid, herstel en algemeen welzijn. Dit sluit aan bij de oproep van de Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) om negatieve werkuitkomsten als gevolg van een slechte mentale gezondheid te voorkomen in plaats van te ‘genezen’. Om arbeidsparticipatie van werknemers met VVPP te bevorderen zijn effectieve, preventieve, organisatie-gerichte interventies en werkgeversrichtlijnen nodig. Het doel van dit proefschrift is om inzicht te verkrijgen over hoe de arbeidsparticipatie van werknemers met VVPP effectief kan worden bevorderd. De inzichten over hoe leidinggevenden deze werknemers kunnen ondersteunen om aan het werk te blijven worden vertaald naar een nieuwe organisatie-gerichte interventie.

De primaire focus van onderzoek naar psychische problemen in de arbeidsgeneeskundige zorg lag tot nu toe meestal op de ziekgemelde werknemer, met interventies als reactie op negatieve werkuitkomsten en re-integratieprocessen. Het huidige proefschrift richt zich op bevordering van de arbeidsparticipatie van werknemers met VVPP voordat zij zich ziek melden. Deze verandering van focus vraagt om een verkenning van factoren in het werk, zowel vanuit de literatuur als vanuit diverse actoren op de werkplek die te maken hebben met psychische problemen op het werk. Ook kan deze verkenning in de preventieve fase andere oorzaken van beperkte arbeidsparticipatie aan het licht brengen dan oorzaken aan de kant van de werknemer, bijvoorbeeld in organisaties of de gegeven ondersteuning door leidinggevenden en professionals op het werk.

De eerste studie in dit proefschrift (hoofdstuk 2) presenteert het protocol van een systematische realistische literatuurreview naar arbeidsparticipatie voor werknemers met VVPP. Realistische onderzoekers willen antwoord verkrijgen op de vraag "Wat werkt, voor wie, onder welke omstandigheden en hoe?". Dit reviewprotocol biedt inzichten over hoe een realistische benadering kan worden toegepast bij theorievorming over complexe fenomenen zoals arbeidsparticipatie. Door gebruik te maken van een realistische synthese ontwikkelden we een kader dat inzicht geeft in mechanismen en contextuele factoren van invloed op arbeidsparticipatie. We hebben een heuristisch model toegepast dat gebaseerd is op de Capability-benadering om arbeidsparticipatie beter te begrijpen. Het Capability-for-Work model definieert capaciteiten als het functioneren dat de persoon kan bereiken, afhankelijk van diens specifieke omstandigheden. Dit model omvat verschillende factoren, die de werknemer in staat stelt persoonlijke- en werkbronnen om te zetten in werkcapaciteiten. Ook weerspiegelt het de complexe interactie van diverse werk- en privéfactoren en de nadruk op de werkcontext. Deze studie draagt bij aan de academische literatuur over het gebruik van een realistische benadering. Dit faciliteert onderzoekers om inzicht te krijgen in de toepassing van realistisch onderzoek op het gebied van arbeidsparticipatie en verbetert de interpretatie van de bevindingen van de review in hoofdstuk 3.

De tweede studie (hoofdstuk 3) presenteert de resultaten van de systematische realist review, waarbij de arbeidsparticipatie van werknemers met VVPP wordt onderzocht. Deze review onthult mechanismen en contextuele factoren op uitkomsten van arbeidsparticipatie, te weten functioneren op het werk en aan het werk blijven van werknemers met VVPP. Aan de hand van een realistische synthese van recente wetenschappelijke literatuur hebben we verschillende programmatheorieën ontwikkeld over hoe het organisatieklimaat, sociale steun in de werkcontext en baankenmerken werknemers in staat stellen om te participeren op het werk. De werkomgeving kan werknemers ondersteunen om te blijven werken. Voldoende en tijdige sociale steun, van collega's maar vooral van leidinggevenden die bereid zijn te luisteren en te helpen bij werk gerelateerde problemen, vergroten de kans om aan het werk te blijven voor werknemers met VVPP. Verder stelt het hebben van een actieve copingstijl, de afname van psychische klachten en de persoonlijke context werknemers in staat om te participeren op het werk. Twee nieuwe verklarende kaders, gebaseerd op het Capability-for-Work model, presenteren de samenhang tussen persoonlijke- en werkfactoren en onderliggende mechanismen die leiden tot blijven werken en behoud van werkprestaties. Uit de studie blijkt dat niet de medische aandoening zelf, maar het interactieve effect daarvan met het werk en de werkcontext van invloed zijn op het functioneren van de werknemer en het vermogen om aan het werk te blijven. Daarom is het interessanter te onderzoeken of werknemers "in staat zijn" en "in staat worden gesteld" om aan het werk deel te nemen, en dus te ontrafelen welke capaciteiten daarvoor nodig zijn, in plaats van alleen hun medische toestand te beoordelen. In doorontwikkeling van de eerder gerapporteerde zeven werkwaarden, veronderstellen wij dat werknemers met VVPP kunnen blijven werken via de volgende capaciteiten:

a) zinvolle relaties en sociale steun op het werk te hebben,

b) controle op het werk uit blijven oefenen,

c) de werklast te evalueren en aan te passen,

d) vrijheid ervaren om mogelijkheden voor actieve coping te creëren,

e) een betere gezondheid, toegenomen cognitief functioneren en betere werkprestaties te ervaren.

Deze inzichten worden vertaald naar praktische implicaties voor werkgevers, professionals en onderzoekers voor de ontwikkeling en evaluatie van evidence-based interventies.

De derde studie (hoofdstuk 4) toont een conceptualisering over hoe Blijven werken voor werknemers met VVPP kan worden bevorderd vanuit het perspectief van meerdere betrokkenen. Perspectieven van werknemers met veel voorkomende psychische problemen (n=18), leidinggevenden (n=17) en Arbo professionals (n=14) werden verkend en resulteerden in een concept map van elke betrokken groep. Thematische analyse van de concept maps leidde tot de volgende meta-clusters:

A) Ervaren autonomie in het werk (gevoel van verantwoordelijkheid van de werknemer, vrijheid om controle uit te oefenen, werk ervaren als zinvol),

B) Ondersteuning door de leidinggevende (proactief, in verbinding met werknemer en betrokkenheid tonen),

C) Manieren om de capaciteiten van de werknemer af te stemmen op het werk (werkaanpassingen),

D) Veilig sociaal klimaat op de werkplek (transparante organisatiecultuur, collectieve verantwoordelijkheid in teams, collegiale ondersteuning), en

E) professionele en organisatorische ondersteuning, waaronder samenwerking met Arbo professionals.

Bovenal vormt een veilige en vertrouwenwekkende werkomgeving, waarin de autonomie, capaciteiten en behoeften van de werknemer door de leidinggevende worden aangepakt een fundamentele basis om aan het werk te blijven. Ondanks de verschillende rollen die de betrokkenen op de werkplek hebben, overlapten hun perspectieven op bevorderende factoren sterk. Het bevorderen om aan het werk te blijven is een dynamisch proces dat gezamenlijke inspanningen vereist van alle betrokkenen op de werkplek, waarbij meer aandacht nodig is voor de interpersoonlijke dynamiek tussen werkgever en werknemer. Deze studie slaat een belangrijke brug tussen theorie en praktijk door strategieën te presenteren voor werknemers, werkgevers en Arbo professionals om blijven werken effectief te bevorderen, die nuttig zijn voor het ontwikkelen van organisatie-gerichte interventies.

De vierde studie (hoofdstuk 5) presenteert de ontwikkeling van een organisatie-gerichte interventie om de ondersteuning van leidinggevenden aan werknemers met VVPP te versterken. We hebben de benadering van Intervention mapping toegepast, door diverse actoren op de werkplek (werknemers met VVPP, leidinggevenden en Arbo professionals) actief bij het ontwikkelproces te betrekken en door gebruik te maken van het Integratief gedragsmodel voor werkgevers. Thematische analyse werd gebruikt om interviews en focusgroepen te analyseren. De interventie Blijven werken met psychische klachten, gebaseerd op een uitgebreide behoeften-analyse, resulteerde in een online handreiking met vijf thema's. Deze bieden handvatten om problemen op de werkplek te signaleren en aan te pakken en oplossingen te vinden door de autonomie van de werknemer te stimuleren, werkaanpassingen te verkennen en ondersteuning van de Arbo professional te vragen. Daarnaast werden in de handreiking basis-ingrediënten gepresenteerd voor het creëren van mentaal gezonde werkplekken. In deze interventie voeren arbeidsdeskundigen coachende gesprekken met leidinggevenden over de thematiek in de handreiking. Dit werd door arbeidsdeskundigen gedaan vanwege hun onafhankelijke positie en expertise in passend werk, vanuit de capaciteiten van de werknemer, het werk en de werkomgeving. De interventie werd vooraf getest door arbeidsdeskundigen (n=8) en leidinggevenden (n=7) op bruikbaarheid, gebruiksvriendelijkheid en aantrekkelijkheid. Zij vonden de interventie veelbelovend omdat deze inspeelt op de behoeften van leidinggevenden in hun rol, verantwoordelijkheid en manieren om werknemers met psychische problemen te ondersteunen. Leidinggevenden gaven aan te leren hoe zij psychische problemen kunnen signaleren, hierover in gesprek gaan met werknemers, en hoe zij samen het werk en de werkomgeving kunnen afstemmen op de capaciteiten van de werknemers. De actieve betrokkenheid van werkgevers en arbeidsdeskundigen gedurende het hele ontwikkelproces resulteerde in een goed ontvangen interventie. De intervention mapping aanpak leverde praktische strategieën op om ondersteunend gedrag van leidinggevenden teweeg te brengen. Deze studie draagt bij aan de literatuur over organisatie-gerichte interventies op het gebied van preventie en mentale gezondheid, door middel van een innovatieve, evidence-based interventie.

De laatste studie van dit proefschrift (hoofdstuk 6) heeft het doel om te evalueren Of, hoe en onder welke omstandigheden de interventie Blijven werken met psychische klachten werkt. Deze interventie is gericht op het versterken van ondersteunend gedrag van Nederlandse leidinggevenden aan werknemers met VVPP. In een mixed-methods realistisch design, testten we voor veranderingen in de tijd op ondersteunend gedrag en een aantal gedragsdeterminanten (o.a. eigen vertrouwen, sociale invloed, attitude, intentie en vaardigheden) van leidinggevenden. Daarnaast werd de invloed van persoonlijke-, omgevings- en interventiefactoren op de veranderingen in deze uitkomsten geanalyseerd. Kwantitatieve gegevens werden verzameld met behulp van vragenlijsten ingevuld door leidinggevenden, voor aanvang, na de interventie (3 maanden) en na de follow-up periode (6 maanden). Kwalitatieve gegevens via interviews werden verzameld om de initiële programmatheorie te valideren en gaven inzicht in mechanismen die de gemeten veranderingen ‘in gang zetten’. Vergeleken met de voormeting (n=92) zijn het ondersteunend gedrag, het eigen vertrouwen en de vaardigheden van de leidinggevenden na de interventie (n=65) en na de follow-up periode (n=56) significant toegenomen. Een statistisch significant regressiemodel (R2 = 0,29) gaf aan dat factoren zoals beoordeeld worden op ziekteverzuimcijfers, eerdere samenwerking tussen arbeidsdeskundige en leidinggevende, en of leidinggevenden eerder in hun persoonlijke situatie met psychische problemen te maken hebben gehad, samenhingen met de veranderingen. Belangrijke werkende mechanismen op interpersoonlijk niveau waren volgens de leidinggevenden de bereikbaarheid en expertise van en vertrouwen in de Arbo professional, en sociale steun van leidinggevenden onderling. Op individueel niveau waren werkende mechanismen het reeds hebben van eigen vertrouwen, de bereidheid om te leren en het gebruik van actieplannen door leidinggevenden. Randvoorwaarden waren het krijgen van tijd en structurele toegang tot arbeidsdeskundige expertise, en de gegeven professionele autonomie aan leidinggevenden bij het aanbieden van werkaanpassingen, in een veilig leerklimaat. Deze preventieve, actiegerichte organisatie-interventie had een positief effect op de steun van de leidinggevenden bij het bevorderen van de arbeidsparticipatie van werknemers met VVPP. Deze bevindingen kunnen werkgevers aanmoedigen om te investeren in de capaciteit van leidinggevenden, waardoor werknemers met VVPP kunnen blijven werken en goed kunnen functioneren in hun werk.

Al met al kan geconcludeerd worden dat het bevorderen van arbeidsparticipatie voor werknemers met veel voorkomende psychische problemen een complex en dynamisch proces is. In lijn met de Arbowet en Wet Verbetering Poortwachter moeten werkgevers een meer proactieve aanpak in preventie hanteren om mentaal gezonde werkplekken te creëren. Daarom moeten organisaties zich, naast financiële en operationele doelstellingen, bewust worden van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid en daarnaar handelen. Investeren in het menselijke deel van leiderschap is duidelijk een implicatie die uit onze studies voortvloeit. Net als de werknemers zelf, willen leidinggevenden erkenning en ondersteuning in de manier waarop zij omgaan met complexe casussen van werknemers die last hebben van psychische problemen. Onze studies toonden aan dat een gedragsgerichte preventieve interventie het bewustzijn, eigen vertrouwen, vaardigheden en gedrag van leidinggevenden versterkte om deze werknemers te ondersteunen. Arbeidsdeskundigen en andere Arbo professionals moeten worden betrokken bij preventieve organisatie-gerichte interventies, bijvoorbeeld door het bijscholen, coachen, en adviseren van leidinggevenden. Hierdoor wordt de capaciteit van werkgevers vergroot, die op hun beurt werknemers kunnen ondersteunen om te blijven werken, zodra zij het lastig hebben in werk en/of privé. In toekomstig onderzoek bevelen we aan om de potentiële effectiviteit van deze interventie te onderzoeken onder werknemers van leidinggevenden die deze nieuwe aanpak gebruiken, namelijk op hun ervaren steun, en ook op werkuitkomsten zoals ziekteverzuim en arbeidsproductiviteit. Verder blijkt uit die proefschrift dat de interpersoonlijke dynamiek tussen werknemer en werkgever toegevoegd kan worden als cruciaal element, naast persoonlijke- en werk gerelateerde factoren, om de arbeidsparticipatie van werknemers met VVPP te evalueren en te bevorderen. Waar leidinggevenden vanwege de privacy niet naar de medische toestand van de werknemer mogen vragen, kunnen zij de werknemer vragen naar de mogelijkheden om te werken en deze afstemmen op het werk en de werkomgeving door middel van (tijdelijke) werkaanpassingen. Op deze manier dragen wij bij aan de voortdurende paradigmaverschuiving waarbij meer aandacht wordt besteed aan capaciteiten en functioneren in werk, in plaats van te focussen op aandoeningen en beperkingen.

Het proefschrift is op 30 juni 2023 in het openbaar verdedigd aan de Tilburg University. Het proefschrift is digitaal beschikbaar via https://research.tilburguniversity.edu/en/publications/supporting-employees-with-common-mental-health-problems-at-work-a

Over de auteur:

Suzanne van Hees, HAN University of applied sciences, lectoraat Arbeidsdeskundigheid en Tilburg University, Tranzo, werkplaats Arbeid en gezondheid